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प्रतिलिपि

1 सदस य कष ट/ श क यत फ र म त र ख: क पय सभ ज नक र प र ट कर श क यतकत म क ज नक र : ( ) ( ) न म क र यक र फ न न बर घर ल ट ल फ न न बर पत शहर र ज र ज प क ड श क यतकत म स स ब ध त व यक तत(य ) क न र : #: न म न म आईड न बर #: आईड न बर #: न म आईड न बर शशक र त क प रक र: [ज ल ग ह उन सभ क टटक कर ] व पणन एनर लम ट ननरस त करन म कट न ई सदस र क शलए बबशल ग ग ण त त परर हन द खभ ल क स व ध आप तक ल न द खभ ल स ट फ क र र प र धधकरण अन र : सर स य क प रण: घटन क नतध : स न : प रद त क न म समस र / शशक र त क व स त र स बत ए :

2 र टद अनतररक त स न क आ श र कत ह त इस फ मय क वपछल भ ग क उपर ग कर सदस र क हस त क षर (र म त -वपत क हस त क षर जह सदस र न ब शलग र अक षम ह ) नतध र ड कल ररल ज सदस य: क पर उन प रद त ओ क न म और ट ल फ न न बर प रद न कर जजन ह न आपक इस जस नत क शलए इल ज ककर ह ज कक इस शशक र त क व षर ह. र प त ककय गए सभ र ड कल ररक र डमस ग पन य रख ज य ग और क ल आपक श क यत क सर क ष करन क शलए उपय ग ककए ज ए ग म उपर क त शलख प रद त ओ क अधधक त और अन र ध करत ह कक इस शशक र त क व षर म आ श र क सभ म डडकल ररक डय क ध ककत स र जर रत क प नतय ह त HEALTH NET क ज र कर : हस त क षर: ददन क: ( र टद सदस र क अल अन र द र हस त क षर ककए गए ह ) ररश त : (म, वपत, अशभभ क) र टद आपक प स क ई और प रश न ह र इस म मल स आपक इस स ब ध म अनतररक त सह र त क आ श र कत ह, त क पर हम र सदस र स व भ ग क ट ल फ र न बर (800) र ट ट र /ट ड ड न बर: पर स पकय कर (800) प र ह ज न पर क पर इस फ मय क र ह जम कर : Health Net, एट ट एन: Medi-Cal Member Appeals and Grievance Department,P.O. Box 10348, Van Nuys, CA फ क स न बर: (877)

3 र टद आप अभ भ इस ननणयर स सहमत नह ह, त आप ननम न कर सकत ह : एक "स त त र ध ककत स सर क ष " (IMR) क शलए आग रह कर और कफर एक ब हर सम क षक ज कक स स र र जन स स ब धधत नह ह आपक म मल क सम क ष कर ग एक "स ट ट दहअरर ग" क शलए आग रह कर और एक न र र ध श आपक म मल क सम क ष कर ग आप एक ह सर य र एक IMR और स ट ट दहअरर ग द न क शलए र ग कर सकत ह आप एक क पहल द सर क शलए आग रह कर सकत ह र ह द खन क शलए कक क र र ह आपक समस र क पहल हल कर ग उद हरण क शलए, र टद आप पहल एक IMR म गत ह, ल ककन आप उसक ननणयर स सहमत नह ह, त आप ब द म स ट ट टहअरर ग क शलए भ आग रह कर सकत ह ह ल कक, र टद आप पहल स ट ट टहअरर ग क म ग करत ह, ल ककन स न ई पहल ह ह क ह, त आप IMR क शलए आग रह नह कर सकत ह इस म मल म, स ट ट टहअरर ग क ननणयर स परर ह त ह आपक IMR र स ट ट टहअरर ग क शलए भ गत न नह करन ह ग ल भ क ननर तरत क अन र क स कर यदद आप तमर न र उप र र प त कर रह ह और उस ज र रखन हत ह, त आपक "क रम ई क स न " पत र य "अप ल ररज ल य न क न दटस" पत र, ज कक आपक प स टर कम ककय गय य भ ज गय थ, क त र ख स 10 ददन क भ तर अप ल क र ग करन दहए य उस त र ख स पहल जब आपक कफक जश यन ग र प य Health Net क कहन ह कक स ए ब द ह ज ए ग अप ल द यर करत सर य आपक यह कहन दहए कक आप उप र क ज र रखन हत ह यदद आप ननम न सभ त क प र करत ह त अप ल य स ट ट दहअरर ग ल बबत ह न पर आप क र क गय स ओ क र प त करन ज र रखन क शलए र ग कर सकत ह : 1) आपक अप ल "क रय ई क स न " पत र क त र ख स 60 ददन क भ तर प र प त ह ई ह ; 2) आप पहल स अधधक त स ओ क सम जप त, ननल बन, र कम क शलए अप ल कर रह ह ; 3) क र क गई स ओ क आद श एक अधधक त प रद त द र टदर गर ; 4) प य अधधक त स ओ क द र क र क गर अ धध सम प त नह ह ई ह ; त 5) आपक क र स ओ क प र प त करन क शलए "क रय ई क न टटस" पत र भ ज ज न क, र प रस त व त क रय ई क प रभ नतध स, 10 क ल र ददन क भ तर एक अन र ध प रस त त करन पड़ ग

4 INDEPENDENT MEDICAL REVIEW (IMR) र टद आप एक IMR हत ह, त आपक इस "न टटस ऑफ़ अप ल रर ल र शन" पत र क त र ख स 180 ददन क भ तर इसक शलए प छन टहए न टदए गए अन च छ द आपक IMR क अन र ध क ब र म ज नक र प रद न कर ग ध र न द कक शब द "शशक र त" द न "शशक र त " और "अप ल " क ब र म ब त कर रह ह California क डडप टयम ट ऑफ म न ज ड ह ल क र र स स र द खभ ल स र जन ओ क व ननर शमत करन क शलए जजम म द र ह अगर आपक स स र र जन क खखल फ आपक क ई शशक र त ह, त आपक पहल पर Health Net पर फ न करन टहए और व भ ग स स पकय करन स पहल Health Net क अप ल प रक र क उपर ग करन टहए इस शशक र त क प रक र क उपर ग ककस भ स भ व त क न न अधधक र र उप र क प रनतब धधत नह करत ह ज आपक शलए उपलब ध ह सकत ह अगर आपक आप तक ल न जस नत स सम ब धधत ककस शशक र त म, ऐस शशक र त जजस आपक स स र र जन द र स त षजनक ढ ग स हल नह ककर गर ह, र ऐस शशक र त ज कक 30 टदन स ज र द अ धध तक अनस लझ रह गई ह, क शलए मदद क जर रत ह, त आप सह र त क शलए व भ ग क क ल कर सकत ह आप एक स त त र म डडकल सम क ष (IMR) क शलए भ र ग र ह सकत ह र टद आप IMR क शलए र ग र ह, IMR प रक र प रस त व त स र उप र क ध ककत स क जर रत स स ब धधत स स र र जन द र ककए गए ध ककत स ननणयर, आप तक ल न र तत क ल ध ककत स स र जजनक प रक नत प रर ग त मक र अन स ध न त मक ह उनक उप र क शलए ब म ननणयर और भ गत न व द क ननष पक ष सम क ष प रद न कर ग व भ ग म एक ट ल फ र ट ल फ न न बर (1-888-HMO-2219) ह और स नन और ब लन म अक षम क शलए एक TDD ट ड ड ल इन ( ) ह व भ ग क इ टरन ट बस इट ( म शशक र त फ मय, IMR आ दन फ मय और ननद श ऑनल इन उपलब ध ह स ट ट दहअरर ग र टद आप स ट ट टहअरर ग हत ह, त आपक "न टटस ऑफ़ अप ल रर ल र शन"(NAR) क त र ख स 120 ददन क भ तर इसक शलए प छन टहए और आपक स ध त ककर ज त ह कक वपछल प रनतक ल ल भ ननध यरण क आ शशक र प स र प र तरह स सह हर र गर ह ल ककन, यदद आप तमर न र उप र र प त कर रह ह और आप उप र ज र रखन हत ह, त आपक इस पत र क प स टर कम य आपक शलए प तररत क गई त र ख स 10 ददन क भ तर स ट ट टहअरर ग क शलए प छन टहए, र आपक स स र र जन द र बत ई गई त र ख स

5 पहल स ए ब द ह ज र ग आपक र ह कहन टहए कक जब आप स ट ट टहअरर ग क शलए म ग करत ह तब भ आप उप र ज र रखन ह ग आप फ न र शलखखत र प स स ट ट टहअरर ग क शलए आग रह कर सकत ह : फ न द र : पर क ल करक र ह न बर बह त व र स त ह सकत ह आपक ब द म पस क ल करन क शलए स द श शमल सकत ह अगर आप अच छ तरह ब त नह कर सकत र स न नह सकत ह, त क पर TTY/TDD पर क ल कर शलखखत म : एक स ट ट टहअरर ग फ मय भर र इस पत पर एक पत र भ ज : California Department of Social Services State Hearings Division P.O. Box , Mail Station Sacramento, CA इस पत र क स एक स ट ट टहअरर ग श शमल ह अपन न म, पत, ट ल फ न न बर, स म जजक स रक ष न बर और आप एक स ट ट टहअरर ग क र हत ह उसक क रण क श शमल करन न भ ल र टद क ई आपक स ट ट टहअरर ग क प रक र म मदद कर रह ह, त उसक न म, पत, और ट ल फ न न बर फ मय र पत र म ज ड़ अगर आपक एक द भ वषर क आ श र कत ह, त हम बत ए कक आप क न स भ ष म ब त करत ह आपक एक द भ वषर क शलए भ गत न नह करन ह ग हम आपक एक द भ वषर प रद न कर ग एक स ट ट टहअरर ग क शलए आग रह करन क ब द, आपक म मल क तर करन और आपक एक उत तर भ जन क शलए 90 टदन तक लग सकत ह र टद आप स त ह कक इतन ल ब समर तक इन तज र आपक स स र क न कस न पह एग, त आप 3 क र य टद स क भ तर उत तर प र प त कर सकत ह अपन ड क टर र स स र स ब ध र जन स आप क शलए एक पत र शलखन क शलए कह पत र म व स त र स बत र ज न टहए कक आपक म मल क ननणयर ल न क शलए 90 टदन तक इ तज र ककर ज न स क स ग भ रत स आपक ज न, आपक स स र र अधधकतम क र य क प र प त करन, बन ए रखन र प न ह शसल करन क आपक क षमत क न कस न पह सकत ह कफर, स ननजश त कर कक आप "त ररत स न ई" क शलए आग रह कर रह ह और स न ई क शलए आपक अन र ध क स पत र प रद न कर आप स ट ट टहअरर ग म अपन शलए ख द ब ल सकत ह र क ई ररश त द र, शमत र, क ल, ध ककत सक र क न न सल हक र आपक शलए ब त कर सकत ह र टद आप ककस और व र जक त क आपक बदल ब लन द न हत ह, त आपक स ट ट टहअरर ग क र यलर क बत द न टहए कक उस व र जक त क आपक ओर स ब त करन क अन मनत ह इस व र जक त क "अधधक त प रनतननधध" कह ज त ह

6 क न न सह यत आप म फ त म क न न सह यत प न क य ग य ह सकत ह क उ ट क उपभ गत क ज य मर र इट स ह टल इन क क ल कर आप न बर पर अपन क उ ट क स थ न य ल गल ऐड स स इट क भ क ल कर सकत ह

7 प रद श Fresno Kern Kings Los Angeles Madera उपभ क त अध क र Fresno Health Consumer Center 2115 Kern Street Suite 1 Fresno, CA Phone (559) Toll Free (800) Website California Rural Legal Assistance, Inc. 601 High Street (map) Suite C Delano, CA Phone (661) Website info@crla.org Fresno Health Consumer Center 2115 Kern Street Suite 1 Fresno, CA Phone (559) Toll Free (800) Website Center for Health Care Rights 520 South Lafayette Park Place Suite 214 Los Angeles, CA Toll Free (800) center@healthcarerights.org Fresno Health Consumer Center 2115 Kern Street Suite 1 Fresno, CA Phone (559) Toll Free (800) Website

8 प रद श Riverside Sacramento San Bernardino San Diego San Joquin Stanislaus Tulare उपभ क त अध क र California Rural Legal Assistance, Inc th Street Coachella, CA Phone (760) Website Community Legal Services - McGeorge School of Law 3200 Fifth Avenue Sacramento, CA Phone (916) California Rural Legal Assistance, Inc th Street Coachella, CA Phone (760) Website info@crla.org California Rural Legal Assistance, Inc. 640 Civic Center Drive #108 Vista, CA Phone (760) Website info@crla.org Legal Services of Northern California Phone: (888) Central California Legal Services, Inc. Phone: (559) Central California Legal Services, Inc. Phone: (559)

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