A11510-HN_12-17_ContinuityOfCareBrochure-HN

प्रतिलिपि

1 द खभ ल क र यक रम क न र तरत Blue Shield of California हम र य जन क सदसय क द खभ ल स व ओ क न र तरत प रद न करत ह यथ 1 जनवर, 2018, Blue Shield व यक त गत और प र व र क य जन (IFP, Individual and Family Plan) म भतत ह न व ल नए व यक त य क क लए प त रत स म ए ल ग ह ग अध क ज नक र क क लए आप अपन Blue Shield सदसय आईड क र ड क प छ द ए गए फ न न बर पर सदसय स व ओ क फ न कर सकत ह द खभ ल क न र तरत बन ए रखन जब आप सव स य द खभ ल क य जन ए बदलत ह, Blue Shield सशत ड क टर-मर ज र शत क बन ए रखन क महतव क पहच नत ह यह व श ष र प स उस समय ठ क लगत ह जब आप ग भ र क चन कतस स थ त म ह इस क लए हमन द खभ ल क र यक रम क न र तरत क त य र क य ह यह क र यक रम नए भतत ह न व ल सदसय क अपन वर तम न ह ल थक यर प रद त क प स द खभ ल प र करन य व अपन अपन म ज द ह ल थक यर प रद त स Blue Shield अन ब ध त प रद त क प स स गम अ तरण ह सक, इस क क लए आज द त ह नए भतत ह न व ल सदसय क क लए द खभ ल क न र तरत यद आप य आपक ब म क त आश र त Blue Shield य जन क नए न म क त व यक त ह और वर तम न म एक ऐस ह ल थक यर प रद त स य गय क चन कतस स थ त क क लए उपच र प र पत कर रह ह, ज आपक सव स य य जन क प रद त न टवर क म श म ल नह ह, त आप अपन वर तम न प रद त स अपन क चन कतसक य स थ त क स प र ण उपच र क क लए प त र ह सकत ह द खभ ल क र यक रम क न र तरत Blue Shield य जन ओ क सभ नए न म क त व यक त य क क लए उपलब ध नह ह क न प त र ह? यद आप न म नल ख त आवशयकत ओ क प र करत ह त आप द खभ ल स व ओ क न र तरत प र पत करन क प त र ह सकत ह : आप एक Blue Shield य जन क ग हक ह य एक ग र-न टवर क प रद त क स थ एक य गय क चन कतस स थ त क क लए एक कवर आश र त उपच र ह और एक ऐस य जन म न म क त ह ज ग र-न टवर क ल भ प रद न करत ह य आप एक Blue Shield सदसय ह, ज स Blue Shield क प स द ख ल ल न स पहल लग त र सव स य कवर ज प र पत थ, कय क सव स य य जन ब ज र स सव स य य जन व पस ल ल गई थ आपक य आपक आश र त क क लए द खभ ल क न र तरत क सव क र करन क क लए Blue Shield क क लए, आपक ग र-न टवर क प रद त स व ओ क Blue Shield क न टवर क (अन ब ध त) दर क सव क र करन क क लए त य र ह न च ह ए, क वल ल ग ह न व ल सह-भ गत न य सह-ब म प र पत करन च ह ए, और श ष र क श क आप क ब ल नह द न च ह ए क न प त र नह ह? यद न म नल ख त व वरण म स क ई भ आप पर ल ग ह त ह त आप द खभ ल क न र तरत क क लए प त र नह ह : आ प Blue Shield क नए ग हक ह य एक ऐस आश र त ह, ज सक प स पहल क ई भ न र तर सव स य य जन कवर ज नह रह ह आप एक ऐस सदसय ह ज नह न Blue Shield क स थ अपन न म कन क न तक थ स पहल ग र-न टवर क प रद त क स थ इल ज श र नह क य ह आप एक ऐस सदसय ह ज सक प स न च वर ण त य गयत व ल क चन कतस य ह लत म स क ई नह ह आप ऐस सदसय ह ज सक ग र-न टवर क प रद त Blue Shield क न टवर क अन ब ध दर क सव क र करन क क लए त य र नह ह blueshieldca.com

2 आपक Blue Shield सव स य य जन म ज श म ल नह ह ऐस आपक वर तम न प रद त क प स उपच र प र करन क क लए प त र अवथ और स थ त य क उद हरण म श म ल ह, ल क न इनह तक स म त नह : ऐस त व र अवथ ज सम श घ र क चन कतसक य धय न द न क आवशयकत ह और ज सक अवध स म त ह (अवथ क त व र चरण प र न ह जह द खभ ल स रक ष त र प स आपक Blue Shield of California सव स य य जन क अन ब ध त प रद त क अ तर त क ज सक ) ऐस ग भ र त व र अवथ, उपच र प र करन क क लए और आपक Blue Shield of California सव स य य जन क अन ब ध त प रद त क स रक ष त र प स द खभ ल अ तर त करन क व यवथ ह त आवशयक समय वध क क लए (कवर ज क प रभ व द न क स 12 मह न स अध क न ह ) गर भ वथ, ज सम प रसव त तर क ततक ल ब द क अवध श म ल ह बच क द खभ ल क क लए ज नवज त क शश स 36 मह न क उम र क ह (कवर ज क प रभ व द न क स 12 मह न स अध क न ह ) ऐस सर जर य अनय उपच र ज सक पहल क सफ र श क गई थ और कवर ज क प रभ व द न क क 180 द न क अ दर न षप दन क क लए प रद त द र प रल ख त क गई थ तथ ज Blue Shield द र प र ध क त ह ल इल ज ब म र जह एक वर ष य कम समय म म त क उच स भ वन ह ; इस ल इल ज ब म र क अवध क क लए कवर क य ज त ह म नक सक सव स य स व ए अगर वर तम न म आप ग भ र म नक सक सव स य स थ त क क लए स व ए प र पत कर रह ह, त भ द खभ ल क न र तरत उपलब ध ह अध क ज नक र प र पत करन क क लए, क पय अपन Blue Shield सदसय आईड क र ड क प छ म ज द उनक न बर क स ध फ न करक अपन म नक सक सव स य स व व यवथ पक स स पर क कर द त स स ब ध त स व ए यद क स ग भ र द त स थ त क क लए आप वर तम न म स व ए प र पत कर रह ह और आप य आपक न य त न Blue Shield स अत र रत द त य जन ल भ क खर द ह, त आप अपन वर तम न द त प रद त क प स द खभ ल ज र रखन क क लए प त र ह सकत ह अध क ज नक र प र पत करन क क लए, क पय हम र द त य जन व यवथ पक, Dental Benefit Providers of California Inc. स अपन Blue Shield सदसय आईड क र ड क प छ म ज द ग हक स व न बर पर फ न करक स ध स पर क कर द खभ ल क र यक रम क न र तरत क स क म करत ह जब आप क स Blue Shield सव स य य जन म भतत ह त ह, त आप अपन ऐस वर तम न प रद त क प स अपन स प र ण द खभ ल क क लए प त र ह सकत ह, ज आपक य जन क प रद त न टवर क म श म ल नह ह यद आपक व च र म आप य गय ह, त Blue Shield क द खभ ल स व ओ क न र तरत क अन र ध फ म ड क भर आपक यह फ म ड आपक य जन क प रभ व ह न क न तक थ स कम स कम 30 द न पहल य ज स ह आप द खभ ल स व ओ क न र तरत क ज र रत क ब र म ज गर क ह, सम ष क क लए फ म ड पर द ए गए पत य फ कस न बर पर म ल य फ कस कर द न च ह ए हम आपक यह वर णन करत ह ए पत र भ ज ग क हमन आपक वर तम न प रद त क प स उपच र प र करन क आपक अन र ध पर क स प रक र प रत क र य व यत क ह ग र-न टवर क प रद त यद आपक उपच र करन व ल क चन कतसक य अनय ह ल थक यर प रद त (ज स क अस पत ल) आपक सव स य य जन क प रद त न टवर क म श म ल नह ह, त हम र ग हक स व व भ ग द र हम र क चन कतसक य द खभ ल सम ध न व भ ग क द खभ ल स व ओ क न र तरत क क लए आपक अन र ध प र ष त क य ज एग इसक ब द हम आपक स व ओ क प रद त स स पर क कर ग, ज नह क छ शतत स सहमत ह न ह ग, ज सम उन न यम और प रत प र त य क तर क पर सहमत श म ल ह, ज क र जय क न न द र अन मत द ए गए सम न म लय-न र ध रण ष त र म भ ग ल न व ल प रद त ओ क क लए य जन द र उपय ग क ए गए तर क क सम न ह 2

3 यद प रद त सहमत नह ह त ह, त फ र ग र-न टवर क प रद त क प स द खभ ल प र करन क आपक अन र ध असव क त क य ज एग उन म मल म, क चन कतसक य द खभ ल सम ध न व भ ग आपक क चन कतसक य द खभ ल क यह स न श च त करत ह ए आपक ल भ य जन ह त प रद त न टवर क स अन ब ध त क चन कतसक क अ तर त कर ग क आपक क चन कतसक य स थ त पर प रद त बदलन स स भ व त प रभ व पर उक चत र प स व च र क य गय ह यद प रद त आवशयक स थ त य क क लए सहमत ह त ह, त Blue Shield आपक द खभ ल प र करन क क लए प र ध क त कर ग और आपक क नह व श ष प र वध न और/य स म ओ क ब र म क लख त र प स स क चत कर ग द खभ ल क र यक रम क न र तरत क अध न आव त स व ओ म ऐस ल भ श म ल नह ह ज अनयथ आपक Blue Shield of California य जन अन ब ध य प क लस क शतत और न यम क अध न कवर क ए गए ह म ज द Blue Shield सदसय क क लए द खभ ल क न र तरत क न प त र ह? यद आप न म नल ख त आवशयकत ओ क प र करत ह त आप द खभ ल स व ओ क न र तरत प र पत करन क प त र ह सकत ह : आप एक म ज द ग हक ह य प ज क त आश र त ह और वर तम न म एक ऐस प रद त स एक य गय क चन कतस स थ त क क लए उपच र प र पत कर रह ह ज अब आपक सव स य य जन क न टवर क म नह ह आप ऐस सदसय ह ज नक न य त सम ह य जन म पर वर तन करत ह और सम ह अब वह कवर ज प रद न नह करत ह ज आपक एक न टवर क प रद त क स थ आपक अपन वर तम न उपच र प रक र य क प र करन क अन मत द ग आपक य आपक आश र त क क लए द खभ ल क न र तरत क सव क र करन क क लए Blue Shield क, आपक ग र-न टवर क प रद त स व ओ क Blue Shield क न टवर क (अन ब ध त) दर क सव क र करन क क लए त य र ह न च ह ए, क वल ल ग ह न व ल सह-भ गत न य सह-ब म प र पत करन च ह ए, और श ष र क श क आप क ब ल नह द न च ह ए क न प त र नह ह? यद न म नल ख त व वरण म स क ई भ आप पर ल ग ह त ह त आप द खभ ल क न र तरत क क लए प त र नह ह : एक म ज द Blue Shield सदसय क र प म, आप सव च स अपन य जन बदलत ह और आपक वर तम न प रद त नय पल न क न टवर क क ह सस नह ह आप एक ऐस सदसय ह ज सक प स न च वर ण त य गयत व ल क चन कतस य ह लत म स क ई नह ह आप एक सदसय ह ज सवय -व त त प ष त सम ह म न म क त ह, जब तक क द खभ ल स व ओ क न र तरत व श ष र प स सम ह क न य त द र अन र ध त नह ह आप ऐस सदसय ह ज नक ग र-न टवर क प रद त Blue Shield क न टवर क अन ब ध दर क सव क र करन क क लए त य र नह ह आपक Blue Shield क सव स य य जन म ज श म ल नह ह ऐस आपक वर तम न प रद त क प स उपच र प र करन क क लए प त र अवथ और स थ त य क उद हरण म श म ल ह, ल क न इनह तक स म त नह : ऐस त व र अवथ ज सम श घ र क चन कतसक य धय न द न क आवशयकत ह और ज सक अवध स म त ह (अवथ क त व र चरण प र न ह जह द खभ ल स रक ष त र प स आपक Blue Shield of California सव स य य जन क अन ब ध त प रद त क अ तर त क ज सक ) ऐस ग भ र त व र अवथ, उपच र प र करन क क लए और आपक Blue Shield of California सव स य य जन क अन ब ध त प रद त क स रक ष त र प स द खभ ल अ तर त करन क व यवथ ह त आवशयक समय वध क क लए (कवर ज क प रभ व द न क स 12 मह न स अध क न ह ) गर भ वथ, ज सम प रसव त तर क ततक ल ब द क अवध श म ल ह बच क द खभ ल क क लए ज नवज त क शश स 36 मह न क उम र क ह (कवर ज क प रभ व द न क स 12 मह न स अध क न ह ) 3

4 ऐस सर जर य अनय उपच र ज सक पहल क सफ र श क गई थ और कवर ज क प रभ व द न क क 180 द न क अ दर न षप दन क क लए प रद त द र प रल ख त क गई थ तथ ज Blue Shield of California द र प र ध क त ह ल इल ज ब म र जह एक वर ष य कम समय म म त क उच स भ वन ह ; इस ल इल ज ब म र क अवध क क लए कवर क य ज त ह म नक सक सव स य स व ए अगर वर तम न म आप ग भ र म नक सक सव स य स थ त क क लए स व ए प र पत कर रह ह, त भ द खभ ल क न र तरत उपलब ध ह अध क ज नक र प र पत करन क क लए, क पय अपन Blue Shield सदसय आईड क र ड क प छ म ज द उनक न बर क स ध फ न करक अपन म नक सक सव स य स व व यवथ पक स स पर क कर द त स स ब ध त स व ए यद क स ग भ र द त स थ त क क लए आप वर तम न म स व ए प र पत कर रह ह और आप य आपक न य त न Blue Shield स अत र रत द त य जन ल भ क खर द ह, त आप अपन वर तम न द त प रद त क प स द खभ ल ज र रखन क क लए प त र ह सकत ह अध क ज नक र प र पत करन क क लए, क पय हम र द त य जन व यवथ पक, Dental Benefit Providers of California Inc. स अपन Blue Shield सदसय आईड क र ड क प छ म ज द ग हक स व न बर पर फ न करक स ध स पर क कर द खभ ल क र यक रम क न र तरत क स क म करत ह यद आपक प रद त आपक Blue Shield सव स य य जन क क लए न टवर क क छ ड द त ह, और आपक लगत ह क आप हम र न र तर द खभ ल क र यक रम क क लए प त रत रखत ह, त द खभ ल क न र तरत क फ म ड क क लए Blue Shield व भ ग स स पर क कर ज आपक य जन क सदसय आईड क र ड क प छ द ख य गय ह य Blue Shield व बस इ ट पर फ म ड क यह द ख blueshieldca.com/bsca/member forms.sp फ म ड भर औरफ म ड म द गई ह द यत क अन स र हम ल ट ए हम आपक सव थ द खभ ल प रद त स स पर क कर ग, ज स र जय क क न न द र अन मत र प स, अन ब ध त प रद त ओ क क लए आवशयक क छ शतत क प रत सहमत द न ह ग यद प रद त इन शतत स सहमत नह ह, त हम आपक हम र न टवर क क छ ड कर द सर प रद त क स थ द खभ ल प र करन क आपक अन र ध क असव क र कर द ग उन म मल म, हम र क चन कतसक य द खभ ल सम ध न व भ ग आपक क चन कतसक य द खभ ल क यह स न श च त करत ह ए Blue Shield न टवर क प रद त क अ तर त करन म सह यत कर ग क आपक क चन कतसक य स थ त पर प रद त ओ क बदलन स स भ व त प रभ व पर उक चत र प स व च र क य गय ह यद प रद त आवशयक स थ त य क क लए सहमत ह त ह, त हम न र तर द खभ ल क क लए प र ध क त कर ग और आपक क नह व श ष प र वध न और/य स म ओ क ब र म क लख त र प स स क चत क य ज एग हम र द खभ ल क र यक रम क न र तरत क अध न आव त स व ओ म ऐस ल भ श म ल नह ह ज अनयथ आपक Blue Shield सव स य य जन शतत और न यम क अध न कवर क ए गए ह Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association A11510-HN (12/17)

5 Blue Shield of California ल ग क ग र भ दभ व और आवश यकत ओ क उपलब धत क न नदद श द न व ल स चन भ दभ व करन क़ न न क ख़ ल फ़ ह Blue Shield of California ल ग क य गए र जय न न और स घ य न गर र अध र न न अन प लन रत ह और नसल, र ग, र ष ट य म ल, व श, म म, ल ल ग, व व क ह स थ कत, ल ल ग, ल ल ग पहच न, ल क ग झ व, उम र य क व ल गत आ र पर भ दभ व नह रत ह Blue Shield of California नसल, र ग, र ष ट य म ल, व श, म म, ल ल ग, व व क ह स थ कत, ल ल ग, ल ल ग पहच न, ल क ग झ व, उम र य क व ल गत आ र पर ल ग ब हर नह रखत ह य अलग तर स व यवह र नह रत ह Blue Shield of California: द दव य ग ल ग कबन क स खच म स न और स व ए प रद न रत ह त क व प रभ वश ल ढ ग स स प म र प ए ज स क : - स क त भ ष य गय द भ कषए - अनय फ़ मम ट म ल लख खत ज न र (म ट छप ई, ऑक य, स लभ इल क ट क न फ़ मम ट और अनय फ़ मम ट सकहत) ज जन ल ग म त भ ष अ ग ज़ नह ह उन ल लए कबन खच म भ ष स व ए प रद न रत ह ज स क : - य गय द भ कषए - अनय भ ष ओ म ल लख गई स चन अगर आप इन स व ओ ज़र रत ह, Blue Shield of California न गर र अध र स य ज स स प म र अगर आप लगत ह Blue Shield of California इन स व ओ प रद न रन म असफल ह य ए अनय तर स नसल, र ग, र ष ट य म ल, व श, म म, ल ल ग, व व क ह स थ कत, ल ल ग, ल ल ग पहच न, ल क ग त, उम र य द दव य ग ह न आ र पर भ दभ व क य ह, त आप ल श यत दज म र स त ह : Blue Shield of California Civil Rights Coordinator P.O. Box El Dorado Hills, CA फ़ न: (844) (TTY: 711) फ़ क स: (844) इम ल: BlueShieldCivilRightsCoordinator@blueshieldca.com आप व यल त गत र प स य म ल, फ़ क स य इम ल द र ल श यत दज म रव स त ह अगर आप ल श यत दज म रन ल लए मदद ज़र रत ह, हम र न गर र अध र स य ज आप मदद रन ल लए उपलब ध ह आप U.S. Department of Health and Human Services (अम र र सव स य और म नव स व कवभ ग), न गर र अध र य मलय न गर र अध र कवषय म ल श यत र स त ह, इस ल लए आप इल क ट क न म धयम स न गर र अध र प ट मल पर म ज द पर ज र म ल य फ़ न द र ल श यत दज म र स त ह U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC (800) ; TTY: (800) ल श यत फ़ म म पर उपलब ध ह Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association A20275-HN (1/18) Blue Shield of California 50 Beale Street, San Francisco, CA 94105

6 Notice of the Availability of Language Assistance Services Blue Shield of California blueshieldca.com

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8 Notice of the Availability of Language Assistance Services Blue Shield of California Life & Health Insurance Company blueshieldca.com