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अन लग नक-क ज न- त त प र फ म 1(क). क ष त र (क ष त र )/क य लय(क य षलय ) क प र थदमकत 1(ख). न म और पत (स फ अक षर म ) 2. जन म मतमथ (ईसव म ) 3. ( ) स व म प रव श ह न क त र ( ) क द र य/र ज य सरक र क मनयम क अन स र स व मनव मत त क त र 4. श मक षक अह त ए 5. क य प क मलए अप मक षत अह त ए प र करत ह, (यम मकस अह त क मनयम म मनध ररत अह त क समकक ष म न गय ह, त उसक प र मधक र क उल ल कर ) व ज ञ पन/ररव पररपत र म उवल लव त अह त ए / अप वक षत अन भ अवधक र द व र ध ररत अह त ए / अन भ क द र य सरक र य र ज य सरक र य स घ र ज य क ष त र क अध न आश दलद क क क ध रण करन व ल ऐस अदधक र : (क)(i): ज म ल क डर य दवभ ग म दनयदमत आध र र सद श ध रण दकय ह ए ह : य (ii): दजन ह न म ल क डर य दवभ ग म व तन म द क स म स तर 4 क र दनय द क श च त उस श र ण म स वर ष क दनयदमत क ह वर प पण 1: प षक प रवग क ऐस मवभ ग य अमधक र ; ज प र न नमत क स ध प म म ह, प रमतमनय म पर मनय म क मलए मव र मकए ज न क प त र नह ह ग इस प रक र, प रमतमनय व यम प र न नमत द व र मनय म क मलए मव र मकए ज न क प त र नह ह ग वर प पण 2: प रमतमनय म क अवमध दजसक अ तगषत क द र य सरक र क उस य दकस अन य स गठन य दवभ ग म इस दनय द स ठ क हल ध ररत दकस अन य क डर ब ह य र प रदतदनय द क अवदध ह, स ध रणतय त न वर ष स अदधक नह ह ग वर प पण 3: प रदतदनय द द व र दनय द क दलए अदधकतम आय स म आव न प र प त करन क अ दतम त र ख क 56 वर ष स अदधक नह ह ग वर प पण 4: यमनत अभ यमथ य क त न त ड ज स ए क मकस क ष त र य य उप क ष त र य क य लय म क ज सक ग ज अप क ष /रर प पर मनभ र कर ग ह ल मक, आव क ररमक त पररपत र क प र 1 म उमल लम त दजस क ष त र/क य लय म त न त च हत ह उस क ष त र (क ष त र )/क य लय(क य षलय ) क प र थदमकत अन लग नक-क म इ दगत कर सकत ह वर प पण 5: क स ख य घट य बढ सकत ह वर प पण 6: ररमक त पररपत र म उमल लम त अह त /अन भव प र प त व यद य क अल व दकस अन य व यद क आव न क णष र स अस व क र कर द य ज य ग Page 4 of 8

6. क पय स पष र प स बत ए मक क य ऊपर गई प रमवमष य क अन स र आप उ प क अप मक षत श मक षक अह त ए और क य अन भव प र करत ह 7. र जग र क क रमव र मववरण यम न म य गय स थ न पय प त नह ह त आप अपन हस त क षर स मवमधवत अमधप रम मणत क गज अलग स स लग न कर क य लय/स स थ न मनयममत आध र ध ररत प स तक *मनयममत र प स ध ररत प पर व तन ब ड और ग र ड व तन/व तनम न ड य ट क प रक मत (आव न मकए गए प क मलए अप मक षत अन भव क श त ह ए (मवस त र म ) महत वप ण एस प /एमएस प क अ तग त म य गय व तन ब ड तथ ग र ड व तन अमधक र क मनज ह अत उसक उल ल न कर क वल मनयममत आध र पर ध ररत प क व तन ब ड तथ ग र ड व तन/व तनम न क ह उल ल कर वत म न व तन ब ड तथ ग र ड व तन अभ यथ द व र एस प /एमएस प ज स उठ ए गए ल भ क मववरण, मनम न न स र श ए क य लय/स स थ न एस प /एमएस प य जन क तहत व तन, व तन ब ड तथ ग र ड व तन स तक 8. वत म न मनय जन क प रक मत, अथ त त थ य अस थ य वत य स थ य 9.यम वत म न मनय जन प रमतमनय म /स मव आध र पर ध रण मकए ह त क पय यह बत ए - क)प र र मभक मनय म क त र )प रमतमनय म /स मव पर मनय म क अवमध ग) म ल क य लय/स गठन क न म मजसम आप क य रत ह घ) म ल स गठन म म ल क षमत म ध ररत प क न म और व तन 9.1 मटप पण - यम अमधक र पहल स ह प रमतमनय म पर ह त ऐस अमधक ररय क आव न पत र म ल स वग /मवभ ग द व र स वग मनक स, सतक त मनक स और सत यमनष प रम ण पत र समहत अग र मषत मकय ज ए 9.2 मटप पण - उपय स त भ 9 (ग) और (घ) क अ तग त ज न व ल स न सभ म मल म अवश य जह क ई अमधक र स वग /स गठन स ब हर प रमतमनय म पर मकस प क ध रण मकए ह पर त अभ तक अपन म ल स वग /स गठन क मलए बन ए ह Page 5 of 8

10. यम आव क द व र प व म प रमतमनय म पर क ई प ध ररत मकय गय ह त प व प रमतमनय म स व पस ल टन क त र और अन य ब य र 11. वत म न मनय जन क ब र म अमतरर मववरण :- क पय यह बत ए मक आप मकसक अध न क य रत ह (स गत स त भ क स मन अपन मनय जक क न म क श ए ):- (क) क द र य सरक र ( ) र ज य सरक र (ग) स घ र ज य क ष त र (घ) स वश स स गठन (ङ) सरक र उपक रम ( ) मवश वमवद य लय (छ) अन य 12. क पय यह बत ए मक क य आप उस मवभ ग म और उस फ डर ग र ड य फ डर स फ डर ग र ड म क य रत ह उस फ डर ग र ड य फ डर स फ डर ग र ड म क य रत ह 13. क य आप प नर मक षत व तनम न म ह? यम ह त वह त र बत ए जब स व तनम न प नर मक षत ह आ ह और प व प नर मक षत व तनम न क भ उल ल कर 14. अब प रमतम ह आहररत क ल पररलमब धय व तन ब ड म म ल व तन ग र ड व तन क ल पररलमब धय 15. यम आव क मकस ऐस स गठन क ह मजसक व तनम न क द र य सरक र क अन स र न ह त उस स गठन द व र ज र अद यतन व तन मस लप स लग न कर व तनम न समहत म ल व तन तथ व तन व मद ध म हग ई भत त /अ तररम र हत/अन य भत त आम, क ल पररलमब धय क र (ब य र समहत) 16. क. अमतरर स न, यम क ई ह, मजस आप उ प क उपय त क समथ न म उल ल करन ह (अन य ज म स यह स न मनम नमलम त स स ब मधत ह सकत ह, (i) अमतरर श मक षक अह त ए (ii) प र फ शनल प रमशक षण (iii) ररम पररपत र/मवज ञ पन म मवमहत स अमधक क य अन भव) (मटप पण - यम स थ न पय प त न ह त अलग स क गज स लग न कर ) Page 6 of 8

16.. उपलमब धय - अभ यथ मनम न क स ब ध म स न :- (i) श ध प रक शन और ररप ट तथ मवश ष प र ज क ट (ii) प रस क र/छ त रव मत तय /सरक र सर हन पत र (iii) व य वस मयक मनक य /स स थ ओ /समममतय म स बद धत ; और (iv) अपन न म पर ज य स गठन द व र प र प त प ट ट (v) ऐस क ई अन स ध न/अमभनव उप य मजस सरक र म न यत ममल ह (vi) क ई अन य स न (मटप पण:- यम स थ न पय प त न ह, त अलग स क गज स लग न कर ) 17. क य अन स म त ज मत/अन स म त जनज मत क ह म न रर पररपत र/मवज ञ पन ध य नप व क पढ मलय ह एव म इस ब त स भल भ मत पररम त ह मक म र द व र प रस त त ज वनव त त म श मक षक अह त /क य अन भव क स ब ध म सममथ त स त व ज म गई स न क प क यन क समय यन समममत द व र म ल य कन मकय ज एग म र द व र प रस त त क गई स न /ब य र म र सव त तम ज नक र क अन स र सह और सत य ह और म र यन पर प रभ व ड लन व ल मकस भ तथ य/स मग र क मछप य /छ ड नह गय ह यम मकस समय म झ यह प य गय मक म न मकस प रमतकर प र प त स न म क ई ब त मछप ई ह /उसम ह रफ र क ह त क ई न मटस/प रमतकर म ए मबन म र मनय म सरक र त र पर सम प त क ज सक ग स थ ह, म यह व न त ह मक म आव म त प क मलए अपन अभ यमथ त व पस नह ल ग (अभ यथ क हस त क षर) त र ------------------- पत --------------------- ----------------------- Page 7 of 8

वनय जक/स ग वनय त रण प र वधक र द व र प रम णन उपय आव न म आव क द व र गई ज नक र /मववरण ररक ड म उपलब ध तथ य क अन स र सत य और सह ह उसक प स रर पररपत र म उमल लम त श मक षक अह त और अन भव ह यन ह न क मस थमत म उन ह त र त क य म मकय ज सक ग 2. यह भ प रम मणत मकय ज त ह मक; (i) श र /श र मत... क मवर द ध क ई सतक त य अन श समनक म मल ल मबत/अव मक षत नह ह (ii) उनक /उनक सत यमनष स ह स पर ह (iii) उनक /उनक म ल र प म स आर ड मजयर स लग न ह /मपछल 5 वष क एस आर क फ ट प रमतय, ज अवर सम व, भ रत सरक र य उनस उच स तर क अमधक र द व र मवमधवत स क षय मकत ह, स लग न ह (iv) मपछल 10 वष क र न उन पर क ई छ ट -बड श मस त नह लग ई गई ह य मपछल 10 वष क र न उन पर लग ई गई छ ट -बड श मस तय क एक स (ज स भ म मल ह ), स लग न ह प रमतहस त क षररत... (मनय जक/स वग मनय त रण प र मधक र क म हर) Page 8 of 8