षवज ञ पन स ख य : 03/2015 सम च रपत र क न म: ब ड ल औद य ग क तथ प र द य ग क स ग रह लय, (र ष ट र य व ज ञ न स ग रह लय पररषद ) 19ए, र सदय र ड, क लक त 700 019 ************************************************ इस स थ न पर ह लह क प सप र त क म प क फ र लग ए प स तक लय सह यक ए (अन स ग त ज त ) क पद ह त आ दन क फ र म (उम म दव र अपन ह थ स इस भर और ऊपर ददय गय पत पर अग र ष त कर ) 01. प र न म -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 02. प र पत : वततम न : स थ य : ईम ल : 03. a) जन मततथथ : ( in Christian era ) b) जन म स थ न : 04. क य आप ह / नह * a) भ रत क न गररक जन म स ह और/अथव अथ व स स वर प ह? b) वह व यक क त ज प ककस त न अथव ब गल द श स प रव सन ह क आय ह अथव ककस अन य द श स भ रत म स थ य व यवस थ पन क आशय स आय ह? अथव न प ल अथव ससक क म क न गररक ह? * उत तर यदद ह अथव नह ह त ज शब द प रय ज य नह उस रद द कर ---------------- 05. र ज य क न म जह स आप स ब त ह : ----------------
: 2 : 06. a) प त क न म : b) c) व यवस य : d) म त क न म : e) f) व यवस य : ( यदद म त ह त उनक अ ततम पत और म त य स पहल क व यवस य प रद न कर ) - 07. आपक म त/ष * a) भ रत क न गररक जन म स ह और/अथव अथ व स स वर प ह? b) वह व यक क त ज प ककस त न अथव ब गल द श स प रव सन ह क आय ह अथव ककस अन य द श स भ रत म स थ य व यवस थ पन क आशय स आय ह? अथव न प ल अथव ससक क म क न गररक ह? * उत तर यदद ह अथव नह ह त ज शब द प रय ज य नह उस रद द कर -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 08. आपक (a) मत : (b) क य आप अन स थचत ज तत अथव जनज तत अथव अन य षपछड वगत क सदस य ह? उत तर ह अथव नह म द यदद उत तर ह ह त ज तत दश तए (c) क य आप षवकल ग ह? यदद ह त ब य र द : (d) क य आप भ तप वत स तनक ह? यदद ह, ब य र द - 09. षवश वषवद य लय अथव अन य उच च तकन क सशक ष स स थ न स उत त र त क गई सभ पर क ष ओ और ड ग र और तकन क य ग यत क षववरर (म ध यसमक य इसक समकक ष पर क ष स श र ) पररक ष / ड ग र / ड प ल म ब त/स स थ न/ षवश वषवद य लय क न म प र प त अ क क प रततशत श र र /दज त प र प त ककय षव य उत त र त करन क व त
: 3 : - 10. क ई अततररक त य ग यत ज स कक व ज ञ तनक स स थ क सदस यत यह उल ल ख ककय ज सकत ह, ज स कक - 11. क य आप भ रत क ब हर गय ह / यदद ऐस ह, तनम नसलखखत षववरर द : द श क द र ककय य त र क त र ख य त र क अवथ य त र क उद द श य 12. आप एक प र तक सलक श कत त रह ह, त तनम न षववरर द स स थ र क न म भत क त र ख छ डन क त र ख अन स न क क ष त र वज फ / छ त रव क त त क गज त क स ख य प रक सशत 13. आप क न क न स भ पढन, सलखन य ब लन ज नत ह (भ रत य भ सदहत) क य क ई पर क ष प स क ह त षववरर द : क वल पढ न क वल ब लन पढ न और ब लन पढ न, सलखन और ब लन यदद क ई पर क ष प स क ह त --------------- 14. षपछल र जग र क षववरर स गठन क न म भत क त र ख छ डन क त र ख और क रर पदन म और क यत क प रक तत Salary and Grade
: 4 : 15. क य आप वततम न म सरक र /स व यत त स गठन म क यतरत ह? (जव ब ह अथव नह ) यद ह, अपक तनय क क त अस थ य य स थ य ह त दश तए --------- 16. क य आप प शकश क गई न य नतम प र र सभक व तन स व क र करन क सलए त य र ह? यदद नह, त तन तररत व तन म न म सबस कम प र र सभक व तन ककतन स व क र कर ग -------- 17. यदद चयन ह ए त आपक क यतभ र ग रहर करन ह त न दर स क आवश यकत ह ग तत क ल / एक मह न / द मह न / त न मह न -------- 18. क य आपक र.षव.स.प. म क ई ररश त द र क म करत ह? यदद ह, त ज नक र द. -------- 19. क य आप भ रत म कह भ क म करन क सलए त य र ह? (जव ब ह अथव नह ) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 20. सन दभत: (उन ह भ रत क तनव स और क जम म द र पद क रक ह न च दहए उन ह आव दक क चररत र और क म क स थ अच छ तरह पररथचत ह न च दहए, ल ककन ररस त द र नह ह न च दहए यदद उम म दव र र जग र म ह त, इस पद क सलए क जसक सलए वह आव दक ह उस उम म दव र क कफर न स क स ब अपन वततम न य सबस ह ल क तनय क त य आसन न वररष ठ क र फर क र प म द सकत ह य उनक प स स ज र प रश स पत र स लग न कर सकत ह (i) न म : (ii) न म : (iii) न म :
: 5 : 21. यदद आप भ तप वत स तनक ह a) Pension Payment Order No. : b) ECHS Card No. : 22. PAN /AADHAR no. if any : ---------- न र : 1. क लम 3a, 8b, 8c, 8d, 9, 14, 21 और 22 म ददए गए ज नक र क समथतन म प रम र पत र और श स पत र क अन प रम खर त प रतत स लग न कर, अन यथ आव दन पर षवच र नह ककय ज एग 2. ककस भ प रक र क मत थतन और/अथव र जन ततक प रभ व क उपय ग करन अथव अन यथ पद क सलए अय ग य म न ज एग --------------- म एतद द व र घ ष त करत ह कक अव दन म ददए गए सभ ज नक र म र अथ कतम ज नक र और षवश व स क अन स र सत य एव सह ह ददन क : उम म दव र क हस त क षर (र ल फ न नम बर, यदद ह त : यदद उम म दव र पहल स क यतत ह त अपन वततम न तनय क त स समथतन क सलए इस फ मत म हस त क षर करव ए समथतन म वततम न तनय क त क हस त क षर (यदद व सरक र कमतच र ह ) ददन क न म प र हस त क षर स थ म म हर फ इल स ख य.