श र षक: व त त य सह यत न तत (Financial Assistance Policy, FAP) ए प रक र य ए तषम न प रभ द न क: 01/01/2018 उद द श य क स म न य क तव य: Northwell Health उन

प्रतिलिपि

1 श र षक: व त त य सह यत न तत (Financial Assistance Policy, FAP) ए प रक र य ए तषम न प रभ द न क: 01/01/2018 उद द श य क स म न य क तव य: Northwell Health उन सम द य क स हत म स ध र क प रय स करत ह ज नक वह स व करत ह और सम द य क ल ए उनक भ गत न क षमत स ननरप क ष ह कर सव च च ग णवत त व स रक ष प रद न करन क ल ए प रनतबद ह अपन प रनतबद त क अ ग क र प म, Northwell Health आप तक न एव अन य च कत सक य र प स अननव यय द भभ प रजथ तनतय पर आध रत छ ट पर प रद न करत ह यह व त त य सह यत न तत ( FAP अतव न नत ) उस प र य क ननर पण करत ह ज सक प रय ग यह ननध य रत करन म ह त ह क क य क ई Northwell Health मर, च ह वह ग र-ब लमत ह य अल पब लमत, प णय य आ ल क ववत त य सह यत क ल ए अहय ह यह न नत, उद श य क प र करत ह स आईआरएस अन भ ग 501(r) क अ तगय त स म कत ह ज सक 2018 म क न न बन त अन भ ग I. न तत Northwell Health उन ग क ल ए ग र-ब लमत ह, अल पब लमत ह, सरक र क यय म तत अन य त त य पक ष य कवर क ल ए अय ग य ह, अतव अन यत इमर स य अन य आवश यक च कत सक य द भभ क ल ए भ गत न कर प न म अक षम ह, स म द नयक भ क र प म ववत त य आवश यकत ओ पर आध रत छ ट पर स व ए प रद न करन क ल ए प रनतबद ह Northwell Health मर क उन ह प र प त ह न व द भभ क ववत त य पह ओ क प रब धन म सह यत और पर म य द न तत व यजक तय, प रव र और सम द य ज नक वह स व कर रह ह, क थ व थ य क ब हतर बन न क स कल प क प र करन क ल ए प रनतबद ह यह प ल स सभ Northwell Health करम क त अथ पत स ववध ओ, च कत य य और अत य वश यक च कत स क द र क ल ए अम म ह करम क त अथ पत स ववध ओ ज न पर यह न नत ग ह त ह, क स च इस न नत क अन भ ग III-प र य ए, आइटम A म लम ह ववत त य सह यत क व यजक तगत ज म म द र क ल ए एक थ त न पन न नह म न त ह ववत त य सह यत क व उन व यजक तय क उप ब ध ह अपन द भभ क ल ए भ गत न कर प न म असमतय ह और ग र-ब लमत य अल पब लमत ह और सरक र क यय म अतव अन य त त य-पक ष य कवर म च न म कन अतव उनस अनत रक त सह यत क ल ए य ग य ह मर स अप क ष क क त ह क भ गत न करन क अपन व यजक तगत अक षमत क आध र पर अपन द भभ क गत म ववत त य सह यत अतव भ गत न क क ई अन य र प और य गद न ह लस करन क ल ए Northwell Health क प र य ओ क अन प न कर थ व थ य ब म भर दन क ववत त य क षमत व ग क अपन स प णय व यजक तगत थ व थ य एव अपन व यजक तगत प रस पजत तय क स रक ष क ल ए थ व थ य स व ओ तक पह च स ननजश चत करन क म ध यम क र प म ऐस करन क प र त स हहत कय एग Financial Assistance Policy and Procedures Effective 1/1/2018 Page 1

2 ववत त य सह यत क व Northwell Health अथ पत स ववध द व र अतव Northwell Health द व र ननय ज त च कत सक द व र प रत यक ष र प स प रद न क गई स व ओ क ल ए उप ब ध ह Northwell Health इस न नत क म ध यम स कस मर क एक थ वत त र प रद त अतव प र जक ट नर द व र प रद न क गई स व ओ क ल ए भ गत न नह करत, भ ह व स व ए Northwell Health क अथ पत य अन य स ववध ओ म स कस म प रद न क त ह Northwell Health अथ पत स ववध ओ क अ व ववत त य सह यत न नत द व र कवर अथ पत स ववध ओ म आप तक न एव अन य अननव यय च कत स द भभ प रद न करन व प रद त ओ और क न स प रद त ओ क इस प ल स क प रल ष ट A म नह प य सकत, क एक स च प रद त स च करण ननयलमत सम क ष क त ह और र र ह न पर उस अपड ट कय त ह हम र स स धन क ववश वसन य तर क स प रब धन करन और Northwell Health क र रतम द ग क यत चत थ तर तक ववत त य सह यत प रद न करन क ननयत करन क ल ए, ववत त य सह यत क प र वध न क अन र प ननम न हद ननद थ त वपत कए गए, न नत म ववत त य सह यत क स ब ध म ननम न नक रय लम ह ; 1. इस न नत वर य क अ तगय त ववत त य सह यत क ल ए य ग य मर पर आर प धनर ल क गणन करन क आध र क वववरण; 2. उन तर क क वववरण ज सक द व र मर ववत त य सह यत क ल ए आव दन कर सकत ह ; 3. व यजक त स प रत यक ष अतव अप रत यक ष र प स प र प त क गई नक र क अ व ब हर अतव आ त रक ड ट स र त स ह लस नक र ज नक प रय ग ह सकत ह, और कन प रजथ तनतय क अ तगय त ववत त य सह यत क ल ए मर क अहयत क प वय वत ननध यरण कय गय, क प रय ग इस आकल त ननध य रण क ल ए कय सकत ह क क य व यजक त ववत त य सह यत क ल ए य ग य ह ; 4. Northwell Health स ववध ए कस प रक र उन सम द य म न नत क व य पक र प स प रच रत कर ग ज नक व स व कर रह ह, क वववरण; और 5. भ गत न पर स म क वववरण क ववत त य सह यत क ल ए य ग य व यजक तय क आप तक न एव अन य च कत सक य र प स अननव यय द भभ प रद न करन क ल ए अथ पत (1) स म न य त र पर बब क धनर ल (एम उ ट नर बबल ड) अतव (2) इस न नत क अन भ ग III क आइटम F म लम लमक न य नम न क अन र प उप ब ध कस छ ट म घ तर ह उस आर प कर ग अन भ ग II. पर भ र ए इस न नत क उद श य क ल ए, क छ आइटम क ननम न प रक र व य ख य क गई ह : स म न य त प ब ल क गई धन शश (Amount Generally Billed, AGB): ऐस ववध ओ क ल ए ब म कवर व ग क ल ए आप तक न एव च कत सक य र प स अन य अननव यय द भभ ह त स म न य त र पर बब क गई धनर ल AGB प रततशत: ववत त य सह यत न नत क अ तगय त कस आप तक क ल ए य सह यत क ल ए य ग य व यजक त क प रद न क गई अन य च कत सक य र प स आवश यक द भभ क ल ए AGB ननध य रत करन ह त अथ पत स ववध द व र प रय ग ह न व स प णय ल क क प रनत त स त ज क ण: प णय कय गय ववत त य सह यत क यय म आव दन ( आव दन ) ननहहत ह त ह आव दन (च ह ह डय क प प रथ त त क गई ह अतव ट फ न इ टरव य द व र इ क र ननक र प स ) म वपछ त स (30) हदन क आय क ल ए व तन सत य पन लम ह त ह Financial Assistance Policy and Procedures Effective 1/1/2018 Page 2

3 आप तक ल न च क रकत स स स ततय : स क स म ज क स रक ष अ धननयम (42 U.S.C. 1395dd), ज स आप तक न च कत स उपच र और स य श रम अ धननयम (Emergency Medical Treatment and Active Labor Act, EMTALA) क र प म भ न त ह, क अन भ ग 1867 द व र ननर वपत ह, EMTALA एक आप तक न च कत स जथ तनत क ननर पण पय यप त ग भ रत क घ तक क षण स थ वत प रकट ह न व ऐस च कत स जथ तनत क र प म करत ह क तत क च कत सक य द भर भ नह ह न पर यत चत र प स इन प रण म क अप क ष क सकत ह (i) व यजक त क थ व थ य क ग भ र खभम म पड न ; (Ii) र रक क य क ग भ र ह नन; अतव (iii) कस भ र र क कस अ ग क ग भ र ननजष यत EMTALA आप तक न च कत स जथ तनत क ननर पण म एक ऐस गभय वत महह क लम करत ह ज स स क चन ह रह ह एक सट र ऑर डषन कल क शन एक शन (Extraordinary Collection Action (ECA): Northwell Health द व र इस न नत क अ तगय त कवर क गई द भभ क ल ए एक बब क भ गत न ह लस करन स स ब धत व यजक त क खभ फ क गई ननम न क यय व हहय म स कस एक क लम करत ह :.(1) क यय व हहय क न न य न य नयक प र य क ल ए अप क षक षत ह, (2) क ज य मर डडट रप हट ग ए लसय अतव डडट ब य र क प रनतक नक र क रप हट ग, (3) अच स पजत त पर द व करन और/अतव कब म करन, (4) ब क भ त क क कय करन अतव स करन य व तन क ऋण न ब ध करन, और(5) ववत त य सह यत न नत क अ तगय त पह प रद न क गई ब लमत द भभ क ल ए ऋण क ग र अद यग क क रण भ गत न क ट न, इन क र करन अतव ग र-आप तक न च कत स द भभ करन स पह भ गत न क म ग करन पर : नगणन ब य र क प रभ र क प रय ग करत ह ए, द य अ धक ग क एक सम ह स त-स त रहत ह और ज नक न म, द (व ध स म न य क न न वनस त सम त)), अतव दत तक ग रहण क स ब ध ह इ टरन र व न य सववय स र ल स क अन स र, यहद मर अपन आयकर रटनय म कस क उसपर आ श रत क र प म ह न क द व करत ह, त उन ह ववत त य सह यत क प र वध न क उद श य क ल ए आ श रत म न सकत ह कस भ स च बद प रव र सदथ य क ल ए ववत त य व बद ह क प रम खणत करन क आ धक र Northwell Health क अ धक र आरक षक षत ह पर क आय : प रव र क आय (फ लम इनकम) म म हनत न, व तन, ब र ग र क षनतप नतय, क मग र क षनतप नतय, स म ज क स रक ष, प रक स रक ष आय, न सहय ग, स व ननव जत त भ गत न, उत तर व भ, प न अतव स व ननव जत त आय, स पजत त स कर य, अपन भ द क व य प र स भ एव ल क, ब य, भ, कर य, र यल ट, यद द, रथ ट स आय, ननवय हन भत त, बच च क सहय ग और अन य ववववध स र त लम ह त ह आय क ननध यरण कर-प वय आध र पर कय त ह और प भ य ह नन क छ ड हदय त ह यहद एक व यजक त प रव र क स त रहत ह, त सभ सदथ य क आय पर ववच र कय सकत ह (घर म रहन व ग र- रश त द र सदथ य क गणन नह ह त ) नगद रहहत भ, स फ ड थ ट म प स और आव स य सजब सड, क आय नह म न त स प णष श ल क : स प णय ल क न तय व स थ त पर मर क द भभ और अन य स व ए प रद न करन क ल ए ग क ल क स कस कट त स पह क थ त वपत दर पर आध रत ह त ह च क रकत सक य अतन यष स ए : थ व थ य स व ए एक फज ल यन, ववव कप णय न द ननक ननणय य क प रय ग करत ह ए, मर क कस ब म र, च ट, र ग अतव उसक क षण क म ल य कन, ननद न अतव उपच र करन क उद श य स प रद न कर ग, और ह (a) म डडक प र जक टस क स म न य थ व क त म नद ड क अन र प,; (b) न द ननक र प स यत चत; और(c)म ख यत र पर मर क स भ-स ववध क ल ए नह प शलस क स ध ण भ र स (Plain Language Summary of the Policy (PLS): एक ल खभत वक तव य व यजक त क ववत त य सह यत प रद न करन व अथ पत स ववध ओ क नक र द त ह और ननम न नक रय क थ पष ट, स क षक षप त और समझन म आस न भ र म ननम न नक र प रद न करत ह : Financial Assistance Policy and Procedures Effective 1/1/2018 Page 3

4 1. ववत त य सह यत न नत क अ तगय त अहय त अप क ष ओ एव प रथ त ववत सह यत क स क षक षप त वववरण 2. एक स क षक षप त स र क ववत त य सह यत न नत क अ तगय त सह यत क ल ए क स आव दन कर 3. स ध व बस इट एड र स (अतव URL) और व थ तववक ह क न ह व यजक त FAP (ववत त य सह यत न नत) और आव दन फ मय क प रनतय ह लस कर सकत ह 4. व यजक त ववत त य सह यत न नत और आव दन क नन ल क प रनत ड क द व र क स प र प त कर, पर अन द 5. स पकय नक र, ज सम उस अथ पत स ववध क य य य अतव ववभ ग क ट फ न न बर और व थ तववक ह क न लम ह त ह ववत त य सह यत न नत क ब र म नक र तत आव दन प र य म सह यत प रद न कर सकत ह 6. ववत त य सह यत न नत, आव दन क अन व द क उप ब ध क वववरण और अन य भ र ओ म स ध रण भ र स र, यहद ग ह 7. एक वक तव य क ववत त य सह यत क ल ए अहयत एक व यजक त स आप त न एव अन य अननव यय च कत सक य द भभ क ल ए AGB स अ धक नह वस सकत म ख य भ र ए : भ र ए स लमत अ ग र दक षत (Limited English Proficiency (LEP) व ग द व र ब त ह ज सम Northwell Health द व र ज स सम द य क स व क गई ह उसक प च (5) प रनत त स अ धक अतव 1,000 ननव स, भ कम ह अल प शमत : मर ज सक प स क छ थ तर क थ व थ य ब म य त त य पक ष य सह यत ह कन उन व यय क ब स भचय नह कर सकत मर क ववत त य क षमत स अ धक ह ग - शमत: अपन थ व थ य क द भभ स स ब धत भ गत न क द नयत व क प र करन क ल ए मर क प स कस थ तर क थ व थ य ब म अतव त त य पक ष य सह यत नह ह अन भ ग III. प रक र य ए A. न ष ल क व त त य सह यत न तत क अ तगषत य ग य स ए इस न नत क ल ए, ववत त य सह यत क स क त Northwell Health द व र य ग य मर क छ ट र ल पर प रद न क न व थ व थ य द भभ स व ओ स ह (य ग य मर स ब एव नव त स व ओ क भ गत न करन क अप क ष नह ह ) ननम न थ व थ य द भभ स व ए ववत त य सह यत क ल ए य ग य ह 1. न तय व थ व थ य स व क ष त र म रहन व कस व यजक त क ल ए आप तक न च कत स स व ए, ज नम व मर लम ह कस Northwell Health इमर स डडप टयम ट म म द ह (इमर स म डडक र टम ट एव एजक टव बर एक ट EMTALA क अ तगय त थ त न तरण सम त), एक आत पक न कक ष व यवथ त म प रद न क त ह 2. ऐस जथ तनत क ल ए स व ए ज स, यहद तत क उपच रत नह हदय गय, त व यजक त क थ व थ य जथ तनत म ववपर त प रवतय न ह सकत ह ; Financial Assistance Policy and Procedures Effective 1/1/2018 Page 4

5 3. एक ग र-आप तक न कक ष व यवथ त म भतरन क प रजथ तनतय क प रनत य म प रद न क गई ग र- व कजल पक स व ए ; और 4. च कत सक य र प स अननव यय ग र-आप तक न च कत स द भभ स व ए य ग यत व र गय क ववत त य सह यत प रद न क एग न य य कय र -थ ट ट क ष त र म रहत ह द भभ प रद न कर रह थ व थ यस व प वर क ज म म द र ह क मर द व र भ गत न करन क क षमत क क षमत क ख य कर बबन च कत सक य आवश यकत ओ क ननध यरण कर Northwell Health ऐस कस गनतवव ध म ल प त नह ह ग व यजक त क आप तक न च कत स स व क अन सरण स हत त स हहत कर Northwell Health आप तक न ववभ ग क मर स आप तक न च कत स जथ तनतय क ल ए उपच र स पह भ गत न करन क अप क ष नह करत और न ह Northwell Health आप तक न ववभ ग य उन अन य क ष त र म अभ दम क आध र पर ऋण स ग रह क गनतवव धय क इ त द त ह ह ऐस गनतवव धय आप तक न द भभ क प र वध न म हथ तक ष प कर सकत ह व त त य सह यत क शलए अहषत ववत त य सह यत क ल ए अहयत पर ववच र उन व यजक तय क ल ए ह ग स व क ष त र (ऊपर उजल खभत) क ननव स ह और ग र-ब लमत, अल पब लमत ह, स व ओ क ल ए भ गत न करन व सरक र क यय म क ल ए अहय नह ह, अतव अपन द भभ क ल ए भ गत न करन म अक षम ह /अतव कवर क गई स व ओ क ल ए उनक भ सम प त ह च क ह ववत त य सह यत प रद न करन इस प ल स क अन र प ववत त य आवश यकत क व य जक तक ननध यरण पर आध रत ह ग, और आय, ल ग, नथ, र ग, र ष र य म, धमय, स म ज क एव आव र न जथ तनत, गक र झ न, गक पहच न, व व हहक स बन ध, र रक अप गत, अतव म नलसक अप गत पर ववच र नह कय एग FAPम भ ग द र (ए) म डडक ड अतव अन य स वय ननक ब म क यय म ज नक ल ए मर Northwell Health म ल य कन क आध र पर अहय ह सकत ह, क ल ए आव दन करन क मर क इच छ पर ननभय र ह ग और (ब ) मर स न तव ह ल त क आवद न अप क ष ओ ज सम ववत त य आवश यकत ओ क ननध यरण क ल ए व यजक तगत ववत त य अतव अन य अननव यय नक रय लम ह, क ल ए प र सहय ग करन क आवश यकत ह त ह FAP आव दन पर ववच र करत समय Northwell Health क ननम न अ धक र आरक षक षत ह त ह : 1. स व (स व ए ) प रद न करन स पह य ब द म कस भ बब द पर और /अतव बब र करन एव स ग रह च क द र न कस समय ववत त य सहय ग क ल ए अहयत पर ववच र करन क अ धक र; 2. न तय व स ववध म हर ब र म डडक ववज ट अतव भत ह न क ल ए ववत त य सह यत क ल ए आव दन क आग रह करन अ धक र; 3. ववत त य सह यत न नत क कस पह म कह न ई म स ध र करन क अ धक र; 4. NYSDOH द व र ननहदयष ट प रत य क अथ पत स ववध क प र तलमक स व क ष त र क ब हर रहन व मर पर इस न नत क ननयम क ग करन क अ धक र; और 5. प रव र क आक र और आय ववलभन नत ओ म प रय ग करन क ल ए उप ब ध स स धन स ह लस आय नक र क ब हर र प स प रय ग करन क अ धक र Financial Assistance Policy and Procedures Effective 1/1/2018 Page 5

6 क यय म क ल ए अहय त म द प रव रक आय पर आध रत ह त ह और न च द य ए गई घर आय स कम घर आय व व यजक तय क उप ब ध ह त ह : घर / प रव र क आक र अ धकतम घर आय (500% of 2018 क स घ य गर ब हद ननद क 500%) 1 $60,700 2 $82,300 3 $103,900 4 $125,500 5 $147,100 6 $168,700 प रत य क अनत रक त व यजक त क ल ए, ड $21,600 B. ववत त य सह यत क ल ए आव दन करन क तर क (Method for Applying for Financial Assistance) 1. मर क पह स व म जक त क ब द बबल ग थ ट टम ट पर उजल खभत त र भ स नब ब (90) हदनक अ दर ववत त य सह यत क ल ए आव दन करन क प र त स हहत कय त ह ह क मर क आव दन करन और स प णय आव दन क प रथ त त करन क ल ए न य नतम द स च स (240) हदन क अन मनत ह 2. मर आव दन म करक अतव ववत त य पर म य द त स स व द प र य क म ध यम स ववत त य सह यत क ल ए आव दन कर सकत ह Northwell Health क ववत त य सह यत क ल ए अहयत क ननध यरण करन क ल ए, मर क आव दन प णय करन च हहए और सभ अप क षक षत दथ त व प रद न करन च हहए आव दन ननम न तर क स प र प त कए सकत ह : a) अन भ ग III प र य ए आइटम J म न च स च बद स ब धत व बस इट पर ऑन इन; b) अन भ ग III प र य ए आइटम J म न च स च बद फ न न बर क प रय ग करत ह ए ग र हक स व प रनतनन ध क क करक ; अतव c) अन भ ग III प र य ए आइटमJ म न च स च बद स ब धत स व पर एक ववत त य पर म य द त स स पकय करक 3. ववत त य सह यत क आव दक स कस भ स वय ननक ब म क यय म (उद हरण तय, म डडक ड, च इल ड ह ल त प स आहद) ज सक ल ए Northwell Health म नत ह क आव दक य ग य ह सकत ह, क ल ए आव दन करन म प णय सहय ग करन क आग रह कय एग 4. क पय प णय आव दन क अन भ गIII प र य ए - आइटम J म न च स च बद स ब धत पत पर म कर 5. एक ब र प णय आव दन ऊपर उजल खभत तर क म स कस एक क म ध यम स म कर हदय त ह, मर ववत त य सह यत आव दन क जथ तनत क स ब ध म एक ल खभत न ट फक न प र प त ह न तक कस बब /वववरणक उप क ष कर सकत ह ववत त य सह यत क ल ए अहयत क न ट फक न एक प णय आव दन म न ह न क त स (30) हदन क अ दर ल खभत म मर द व र प र प त ह न च हहए प णय ववत त य सह यत आव दन प र प त ह न पर, क ई भ और सभ ECA मर स स ब धत प र य म ह, नन बबत ह ए ग Financial Assistance Policy and Procedures Effective 1/1/2018 Page 6

7 यहद एक मर क ववत त य सह यत क ल ए अहय म न त ह, त एक बबन त र भ क बबल ग वववरण (थ ट टम ट) प रद न कय एग बक य धनर ल, क स धनर ल ननध य रत क, और ग AGB प रनत त क इ गत कर ग मर द व र भ गत न कए न क ल ए ननध य रत धनर ल स अ धक द गई धनर ल क रफ ड तदन स र कर हदय एग ववत त य सह यत अहयत पर सभ ननणय य ल खभत म कए ए ग ववत त य सह यत नक रन क न हट फक न म नक रन क क रण क व य ख य, अप प र य क स क षक षप त वववरण और एक अप प रथ त त करन क ननद हदय एग नक रन क न हटस क त स (30) हदन क अ दर अप द यर क सकत ह एक अप प र प त ह न क त स (30) हदन क अ दर अप क स ब ध म अद त क ननणय य ह एग मर क उनक अप कर प रण म ल खभत म अ धस चत कर हदय एग यहद एक प णय आव दन प र प त ह त ह, मर क ल खभत न हटस प र प त ह ग ववत त य सह यत क ल ए अहयत ननध य रत करन क ल ए अप क षक षत अनत रक त नक र अतव क न न दथ त व क वववरण द त ह अनत रक त स चन अतव ड क य म ट न न ट फक न क 30 हदन क अ दर प रद न करन अप क षक षत ह मर क कस ग र- भ गत न व बब क ल ए ननयलमत र प स फ अप न हटस प र प त ह न क उम म द करन च हहए ह क ववत त य सह यत क ल ए अहयत क ननध यरण ह न तक क ई भ ECA ज न ह र कर हदय गय ह, नन बबत ह ए ग C. व त य सह यत क शलए अप क ष त क न न स त ज ए व त त य सह यत क तनध ष ण ववत त य सह यत क ननध य रण व यजक तगत आध र पर ह ग आव दन म करन क प र य क द र न म ग गए क न न दथ त व क मर अतव मर क ग र टर क व यजक तगत, ववत त य और प रव र क आय स स ब धत अन य नक र अतव क न न दथ त व द न पड सकत ह ववत त य सह यत क ननध यरण करन म ननम न आइटम म स क छ य सभ क प रद न करन क आवश यकत ह सकत ह : a. एक प णय आव दन b. प वय वर य क ट क स रटनय ( रटन सय ); c. कम स कम द ह ल य व तन क दथ त व ; d. बचत और भ त क च क ल ए कम स कम त न ह ल य ब क थ ट टम ट स; e. आय क अन य स क ष य स क इस न नत क प रभ र स क न म स च बद प रव र आय द व र ननहदय ष ट ह ; f. सभ बक य डडट क डय थ ट टम ट स, और g. अन य ऋण क क न न दथ त व स क इस न नत क प रभ र अन भ ग म स च बद ह Financial Assistance Policy and Procedures Effective 1/1/2018 Page 7

8 यहद कस आव दक क प स घर आय स बबत करन क ल ए क ई स च बद दथ त व नह ह, त आव दक न च अन भ ग III प र य ए - आइटम J म उजल खभत अथ पत स ववध क ववत त य सह यत क य य य क क कर सकत ह और उन अन य स क ष य क ब र म चच य कर सकत ह अहयत प रदल य त करन क ल ए प रद न कए सकत ह Northwell Health फ डर प अट ग इड इन स ( FPG ) क 150% स कम घर आय व मर क ल ए प रस पजत तय स स ब धत अनत रक त दथ त व म ग सकत ह Northwell Health: a. मर क प रद न क न व थ व थ य द भभ स व ओ क ल ए भ गत न क व कजल पक स र त क ल ए आव दन करन क ल ए स य क त प रय स म भ ग करन और स भवत स वय ननक य नन भ गत न क यय म स थ व थ य द भभ कवर ह लस करन क भ आग रह कर सकत ह ; b. मर क $10,000 स अ धक क उप ब ध प रस पजत तय (प रम भ आव स और बच च क र थ क न य क म पर न क ल ए प रय ग कए न व व हन क छ ड कर) क भ स ज ञ न म सकत ह Northwell Health उप ब ध प रस पजत तय क क भ रम क त म ल य क क व 25% पर ववच र कर ग अहयत ननध य रत करन क ल ए प रव र क आय र ल म ड एग ; c. मर क उप ब ध अन य स स धन पर ववच र भ कर सकत ह ; और d. पह प रद न क गई स व ओ क ल ए मर क प र जप तय ग य बक य धनर ल और मर क भ गत न इनतह स क सम क ष क भ लम कर सकत ह Northwell Health प ल स म ऐस क न न दथ त व क प रद न करन म असफ रहन पर ववत त य सह यत स इनक र नह कर ग इस प ल स म ननध य रत नह ह ग र-आकजथ मक स व ओ क ववत त य सह यत क ल ए अन र ध करन स पह अन स चत कय सकत ह ; ह क, स व ए ह लस करन प वय ववत त य सह यत आव दन पर एक क न न दथ त व आमत र पर अप क षक षत ह त ह ववत त य सह यत आव दन त न मह न क ल ए फ इ पर रभ एग और ब द क स व ओ क ल ए अहयत ननध य रत करन म प रय ग कय सकत ह ववत त य सह यत क ल ए मर क अहयत स स ब धत अनत रक त नक र ज ञ त ह न पर ववत त य सह यत क आवश यकत क कस भ समय प नम य ल य कन कय सकत ह क ई भ बक य ग रच कत भ त मर क प स ह सकत ह, क थ व क नत थ तर पर स व क त र भ स ननपर क ष ववत त य सह यत ग ह ग D. प रकस ल पत व त त य सह यत अहषत ए अन य र त तस स ह शसल ज नक ऐस द ष ट त ह ब एक मर क फ इ पर एक ल खभत/ औपच रक ववत त य सह यत आव दन क बबन ववत त य सह यत छ ट प र प त ह गई अक सर पय यप त नक र य त मर द व र प रद न कर द त ह अतव Northwell Health द व र अन य स र त क म ध यम स ट त ह, मर क ववत त य सह यत द न क ल ए पय यप त स क ष य प रद न कर सकत ह ऐस म म म, Northwell Healthमर क य ग यत ननध यरण करन क ल ए क आय क आक न करन क ब हर ए लसय क प रय ग कर सकत ह अतव अन य सह यत क यय म न तय व स स ब धत नह ह, म मर क न म कन क आध र पर ननध य रत कर सकत ह एक ब र ववत त य पर म य द त द व र ननध य रत ह न Financial Assistance Policy and Procedures Effective 1/1/2018 Page 8

9 पर, प रकजल पत प रजथ तनतय क अ तननय हहत प रक नत क क रण, मर भ त स त न पर छ ट क ल ए य ग य ह सकत ह यहद मर अन म ननत र प स प ल स क अ तगय त उप ब ध अ धकतम सह यत स कम क ल ए य ग य ननध य रत ह त ह, त Northwell Health अन म ननत ववत त य सह यत अहय त क ननध य रण क आध र और अ धक अनत रक त सह यत क ल ए क स आव दन कर, क स ब ध म ल खभत म स चत कर ग अन म ननत अहय त ननणय य करन क ल ए प रय क त ड ट क अन य स र त म क छ क यय म म मर क भ ग द र अतव ब हर स ह लस नक र क उप ब धत लम ह त ह, स 1. सरक र -ववत तप वर त और ध क यय म; 2. आव सह न अतव आव सह न क ननक स प र प त च कत स ; 3. व मन, इनफ ट ए ड चल ड रन (Women, Infants, Children (WIC) प र ग र म स म भ ग द र ; 4. फ ड थ ट प अहय त ; 5. सजब सड प र प त थ क च क यय म अहय त ; 6. अन य ऐस र ज य अतव थ त न य सह यत क यय म क ल ए अहय त ववत तप र ह (उद हरण तय.म डडक ड थ प ड-ड उन); 7. व ध पत क र प म ननम न आय/सजब सड प र प त आव स हदय गय ह ; 8. मर क कस ज ञ त स पजत त क बबन ननधन ह गय ह ; 9. मर स लमत स व व म डडक ड क यय म म न लमत ह फ डर प अट ग इड इ स क 100% स ननम न प रव रक आय क प रय ग करत ह, वव र त र पर म डडक ड प र ग र म फ र प र ग न ट व मन-प र ग न स र ट ड सववय स ओन अतव फ लम प नन ग सववय स और (Emergency Medical Services Authority, EMSA); 10. मर र ज य क ब हर म डडक ड ब म य न ओ म भ ग द र नह करन व मर ; 11. मर ज न ह स व ए प रद न कए न क ब द नक र क ब हर स र त तक पह च क म ध यम स ज नक पहच न फ डर प वट गइड इन स क 100% स ननमन आय व क र प म क गई ह ; और 12. स वय ननक र प स उप ब ध ड ट स र त (उद हरण डडट रप हट ग ए स ) क प रय ग मर अतव मर क ग र टर क भ गत न क षमत पर नक र प रद न करत ह ( स डडट थ क र ग) FAPआद वन प र स लस ग और/अतव ववत त य थ नन ग प र य क ल ए क न न दथ त व क स क न म आस न क ल ए, Northwell Health स यत ऋण प छत छ (स फ ट डडट इन व यर ) क प रय ग कर सकत ह ऋणद त क ल ए प रत यक ष/ थ पष ट नह ह (क व मर अतव ज म म द र पक ष क ल ए द श य), और मर क ऋण जथ तनत अतव भववष य म ऋण न क क षमत (उद हरण तय FICO थ क र) पर क ई प रभ व नह पड त ऐस प छत छ क प रय ग कय सकत ह : 1. मर क प र सननक ब झ (दथ त व क स क न क ववर य म ) क कम करन क ल ए); और/अतव 2. मर, ग र टर और/अतव मर क क न न प रनतनन ध क अन म ननत य ग यत क ननध य रण क ल ए Northwell Health क प रचल त एव ववल ष ट प रय स क ब व द बबल ग और स ग रह च क द र न Northwell Health स स पकय थ त वपत नह करत E. म ज क व त त य सह यत द श तन श ववत त य सह यत थ तर क ल ए अहय त क ननध य रण करन क ल ए Northwell Health आव दन क सम क ष क समय प रभ व फ डर प अट ग इड इ स ( FPG ) क प रय ग करत ह Northwell Health FPG (फ डर प अट ग इड इ स) क अपड ट कर ग अम रक थ व थ य एव म नव स व ववभ ग (य एस डडप टय म ट ऑफ ह ल त एव Financial Assistance Policy and Procedures Effective 1/1/2018 Page 9

10 ह य मन सववय स ) द व र व वर य क र प प रक ल त ह त ह, एक म चय स अतव प रक न स त स (30) हदन क अ दर भ ब द म ह, स ग ह त ह अन य प रस पजत तय क उप ब धत क ववर य, 1. मर ज नक प रव र क आय FPG (फ डर प वट ग इड इ स) क 100% पर य न च ह, बबन ल क पर अतव NYSDOH द व र ननहदयष ट म म भ गत न थ तर पर आप तक न अतव च कत सक य र प स अननव यय स व ओ क प र प त करन क ल ए अहय ह ; और 2. मर ज नक प रव र क आय FPG (फ डर प वट ग इड इ स) क 100% स अ धक ह कन 500% स कम ह, आप तक न अतव च कत सक य र प स अननव यय स व ओ क ल ए छ ट प र प त करन क ल ए अहय ह, स क न च थ इडडग थ क त ल क म स म कत ह Northwell Health अपन सभ करम क त अथ पत स ववध ओ क ल ए आमत र पर बब क गई र ल (AGB) क गणन क ल ए क-ब क आध र पर म डडक ड दर क प रय ग करत ह हहट गटन ह जथ पट एस लसए न, न दयन व थ टच थ टर ह जथ पट एस लसए न, फ ल प स म म रय ह जथ पट एस लसए न, Northwell Health फज यन प टयनसय (औपच रक र प स न तय र ए आई म डडक ग र प क र प स न त ह ), और थ ट टन आइस ड य न वलसय ट ह जथ पट अपव द ह, आमत र पर बब क गई र ल (AGB) क गणन क ल ए क-ब क आध र पर म डडक यर दर क प रय ग कर ग अथ पत स ववध द व र AGB (एम उ ट नर बबल ड ) प रनत तस स ब धत अनत रक त नक र, स त ह Northwell Health क स इन प रनत त क गणन करत ह, स स ब धत नक र अन र ध पर उप ब ध ह, ननम नल खभत Northwell Health व बस इट पर ववज ट कर अतव पर हम र ववत त य सह यत क य य य स स पकय कर नन ल क प र प त कर सकत ह सह यत क ल ए य ग य मर पर आव ल त धनर ल AGB (एम उ ट नर बबल ड) स कम अतव न च थ इडड ग थ क तक स लमत ह ग : सकल तन ए पर स पस त त FPG क % क र प म 100% अ कम म ज उत त तयत (AGB क %) $0 - $ % स 125% 10% 126% स 150% 15% 151% स 200% 20% 201% स 250% 25% 251% स 300% 35% 301% स 500% 100% Financial Assistance Policy and Procedures Effective 1/1/2018 Page 10

11 इसक अनत रक त, ग र-ब लमत और अल पब लमत मर ज नक प रव र क आय FPG (फ डर प वट ग इड इन स)क 500% अ धक ह, छ टप र प त च कत स प र प त कर सकत ह और उनस प रचल त व खणजज यक ब म दर स अ धक नह वस एग F. म ज औ जनत स व त त य सह यत क यष म क स Northwell Health ववत त य सह यत क उप ब धत क स ब ध म ववलभन न म ध यम स स वय ननक न हटस प रद न करत ह ज नम लम ह मर बब म न हटस, आप तक न कक ष, अवव ब च कत स क द र, भत एव प करण ववभ ग, अथ पत बब न स क य य य, क ननक, और मर ववत त य स व क य य य Northwell Health अथ पत स ववध प रसर पर जथ तत ह न तय व ह ल त ह जथ पट फ लसल ट व बस इट पर भ नक र लम ह इसक अ व Northwell Health ववत त य सह यत क यय म क स र थ त न य स वय ननक ए लसय और ग र- भक र स ग न क प रद न करत ह, सम द य क ननम न आय व आब द क थ व थ य आवश यकत ओ क प र करन क क म करत ह मर क ववत त य सह यत क ल ए ननहदयष ट करन क क म Northwell Health क थ ट फ अतव म डडक थ ट फ क कस भ सदथ य द व र कय सकत ह ज नम च कत सक, नस, ववत त य पर म य द त, स म ज क क यय कत य, क स म न सय, प दर और ध लमय क प र य क लम ह ववत त य सह यत क अन र ध मर द व र अतव प रव र क सदथ य, न द क लमत र, अतव मर क सहय ग द व र कय सकत ह ग ग पन यत क न न क अध न ह ग र-ब लमतमर ब अथ पत म ह ग, तब Northwell Health उन ह भ गत न क यय म तत ववत त य सह यत क ब र म नक र सम त ववत त य पर म य प रद न करन क ल ए Northwell Health अथ पत स छ ट ट लम न स पह उनस स पकय करन क प रय स कर ग Northwell Health क ववत त य सह यत न नत आव दन और स ध रण भ र म प ल स क स र अ ग र और स ध रण अ ग र प श वय कत क स त आब द क प रम भभ र म उप ब ध ह मर क भत ह न, प करण और ववत त य पर म य प र य क द र न ववत त य सह यत क उप ब धत क ब र म स चत कर हदय एग भत प र य क भ ग क र प म सभ मर क Plain Language Summary, PLS प रथ त त कय एग ग र-अ ग र भ र मर क ल ए प रम भ भ र स थ त वपत करन क म नद ड क प र नह करत ह, अन र ध पर अन व दस व ए उप ब ध कर ई सकत ह G. ब शल ग ए स ग रह न ततय Northwell Health क प स आ त रक और ब हर स ग रह क य क ल ए न नतय व प र य ए (भ गत न नह ह न क जथ तनत म व क यय व ह अथ पत कर सकत ह सम त, ज नम लम ह स ग रह क यय व ह और डडट ए लसय क रप टय द न ) ह उस स म क ध य न रभत ह ज स तक मर ववत त य सह यत क ल ए प त र ह त ह, एक सरक र क यय म क ल ए अतव Northwell Health स ववत त य सह यत प न क ल ए आव दन करन क एक मर क न कन यत प रय स, और Northwell Health क स त अपन भ गत न अन ब ध क अन प न क मर क न कन यत प रय स उन मर क ल ए ववत त य सह यत क ल ए अहय ह और अपन छ टप र प त अथ पत बब क सम ध न क ल ए न कन यत स सहय ग कर रह ह, Northwell Health ववथ त रत भ गत न य न ए प रथ त त कर सकत ह, और उन पर व तन ऋण न ब ध अतव प रम भ आव स पर द व नह क ग, और सभ स ग रह क प रय स क तब तक र क द ग, ब तक भ गत न अन ब ध ट टत नह ह अतव मर अपन भ त क सम ध न म Northwell Health क स त सहय ग ब द कर द ग Financial Assistance Policy and Procedures Effective 1/1/2018 Page 11

12 Northwell Health द व र भ गए सभ बबल ग थ ट टम ट स म लम ह त ह ववत त य सह यत क उप ब धत स स ब धत एक थ पष ट न हटस, ट फ न न बर क स त ज स पर मर क कर FAP क ब र म नक र और आव दन प र य म सहय ग प र प त कर सकत ह बबल ग थ ट टम ट स म व बस इट एड र स भ लम ह ग ह स FAPआव दन, और PLS ह लस कय सकत ह Northwell Health और उसक ए ट, अथ पत क मर क पह स व म जक त बबल ग वववरण क ब द 120 हदन तक ECA र नह कर सकत कस ECA क र करन क कम स कम त स (30) हदन क अ ग रम न टस मर क हदय एग Northwell Health ऐस कस ज सन मर क अथ पत बब क ल ए ज म म द र थ व क र क अतव ज स ज म म द र थ व क र करन क आवश यकत ह, क खभ फ ऐस क यय व ह करन क अ धक र अपन प स अरक षक षत रभत ह न हटस मर क ववत त य सह यत क उप ब धत क स ब ध म बत एग, और कस भ ऐस ECA क ब र म नक र द ग ज स Northwell Health र ह अतव प न आर भ कर सकत ह यहद मर न बक य धनर ल नह ह अतव ववत त य सह यत प र य र क ह 30 हदन क न हटस क स त एक PLS क प रनत भ लम क एग तनय मक आ श यकत ए Northwell Health उन सभ स घ य, र ज य तत थ त न य क न न, ननयम और ववननयम क अन प न कर ग इस प ल स क अन स र स च ल त गनतवव धय पर ग ह H. Northwell स स य व त त य प मशष क य षलय न उस ल लख त Northwell थ व थ य ववत त य सह यत इक ईतनम न स व ध ओ क शलए प मशष स ए प र न क त ह : North Shore University Hospital, Long Island Jewish Medical Center, Cohen Children s Medical Center, The Zucker Hillside Hospital, Huntington Hospital, Lenox Hill Hospital, Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital, Staten Island University Hospital, Long Island Jewish Valley Stream, Long Island Jewish Forest Hills, Glen Cove Hospital, Plainview Hospital, Southside Hospital and Syosset Hospital. Northwell Health Financial Assistance Unit 35 Pinelawn Road Melville, NY फ न: ड क पत : Northwell Health Financial Assistance Unit PO Box 9001 Melville, NY व ब पत : Northern Westchester Hospital Financial Assistance Unit 400 East Main Street Mount Kisco, NY फ न: व ब पत : Financial Assistance Policy and Procedures Effective 1/1/2018 Page 12

13 Phelps Memorial Hospital Center Financial Counseling 701 North Broadway Sleepy Hollow, NY फ न: ईम - billing@pmhc.us व ब पत : Peconic Bay Medical Center Financial Assistance Coordinator 1300 Roanoke Avenue Riverhead, NY11901 फ न: व ब पत : Financial Assistance Policy and Procedures Effective 1/1/2018 Page 13