Financial Assistance Application | Hindi Translation

आकार: px

पृष्ठ पर प्रदर्शन शुरू करें:

Download "Financial Assistance Application | Hindi Translation"

Satyadev Patel
5 साल पहले
दृश्य:

1 प र य र ग और पररव र: अपन उद श य और ब ननय द म ल य क स थ, हम भ गत न करन क क षमत क परव ह ककए बबन ल ग क स व स य स व उपलब ध कर न क ललए नतबद ह हम र द न/द खभ ल/व त त य सह यत : म ड कल बबल क भ गत न करन म श श कल ह सकत ह ज र ग अपन स व स य द खभ ल स व ओ क प र य आ ल क भ गत न करन म असमथथ ह त ह, व इस फ मथ क भरकर द न स प रवत त य सह यत क ललए आव दन कर सकत ह ननश श त आय आवश यकत ओ क प र करन व ल र गगय और पररव र क उनक पररव र क आक र और आय क आध र पर म फ त द खभ ल य कम म ल य क द खभ ल प त ह सकत ह हम र प रवत त य सह यत न नत और स ल इड ग स क ल/क रलमक र प स न य न म न क दद -ननद क द खन क ललए, क पय र ज य व बस इट द ख : व त त य सह यत क अ तर गत क य आत ह? प रवत त य सह यत म आपक प त रत क आध र पर हम र एक म त र लय क द व र आवश यक ग ककत स स व ए लमल ह प रवत त य सह यत म क छ ग ककत स स व ए लमल नह ह, ज स कक अन य स गठन द व र उपलब ध कर ई गई स व ए इस आ दन क प र करन क ललए यदद आपक प स क ई प रश न ह य आप मदद च हत ह : हम र प रवत त य सह यत क न नतय, क यथक रम क ब र म ज नक र, और आव दन स मग र हम र व बस इट य फ न क म ध यम स उपलब ध ह आप प रवकल गत और भ ष सह यत सदहत ककस भ क रण क ललए सह यत प त कर सकत ह आप हमस ऐस स पकथ कर सकत ह : ग र हक स व नतननगधय क ललए: य स मव र - क रव र, स बह 8:00 बज स स य 8:00 बज तक अपन आ दन क प रस स क त करन क ललए, क पय यह प रद न कर : आपक परर र क ब र म ज नक र अपन घर म पररव र क सदस य क स ख य भर (पररव र म जन म स स थ रहन व ल ल ग, प रवव ह, य ग द ललए ल ग भ लमल ह ) अपन परर र क क ल म लसक आय क ब र म ज नक र (कर और कट त स पहल क आय) पररस पत त तय क घ षण कर (प रवत त य सह यत आव दन पत र क स क अन स र) जर रत ह न पर अततररक त ज नक र स लग न कर व त त य सह यत प रपत र पर हस त क षर कर ददन क ललख **आय स र त सत य पन क आ श यकत ** अपन आ दन क स थ तनम नललखखत दस त ज़ क प रततय प रस त त कर : र जग र व तन क 3 मह न क क पररव र क सभ सदस य क ह ल ह द यर ककय गय कर ररटनथ प रवत त य सह यत आव दन पत र पर स बद क र प म ककस भ अन य आय स र त क सब त द न कर न ट: व त त य सह यत क ललए आ दन करन क ललए आपक स म त जक स रक ष न बर प रद न करन क जर रत नह ह यदद आप हम अपन स म श जक स रक ष न बर द न करत ह, त यह आपक आव दन क स स करण क जल द करन म मदद कर ग हम उपलब ध कर ई गई ज नक र क सत य प रपत करन क ललए स म श जक स रक ष न बर इस त म ल ककए ज त ह यदद आपक प स स म श जक स रक ष न बर नह ह, त क पय "ल ग नह " य "म न य नह " ललख

2 सभ दस त ज क स थ प र आ दन क यह म ल कर (एक नत अपन प स रखन स ननश श त कर ): PH&S Regional Business Office, P.O. Box 3299, Portland, OR

3 व यत क तर त र प स अपन आ दन क प रस त त करन क ललए: अपन नजद क अस पत ल क ल यर क य थलय म ज ए आपक प रवत त य सह यत आव दन तथ आय क दस त व ज प तकरन क 14 क ल र ददन क भ तर हम आपक प त रत और अप ल क अगधक र क अ नतम ननणथय क ब र म स ग त कर ग प रवत त य सह यत आव दन स त त करक, आपन हम प रवत त य द नयत व और ज नक र क प श टट करन क ललए आवश यक प छत छ करन क ललए अपन सहमनत द ह हम आपक मदद करन च हत ह क पय अपन आ दन त र त प रस त त कर! आपक ज नक र प र प त ह न तक आप बबल प र प त कर सकत ह

4 द न द खभ ल/व त त य सह यत आ दन पत र - र पन य क पय सभ ज नक र प र तरह स भर ल ग न ह न पर "म न य नह " ललख आवश यक ह न पर अनतररक त प टठ क स लग न कर स र तन र ज नक र क य आपक द भ प रषए क ज र रत ह? ह नह यदद ह, त अपन पस द क भ ष बत ए : क य र ग न म ड क क ललए आव दन ककय ह? ह नह प रवत त य सह यत क प रव र करन स पहल आव दन करन क आवश यकत ह सकत ह क य र ग र ज य ल क स व ए ज स कक, TANF (ट एएनएफ), ब ननय द ख द य, य WIC ( ब ल आईस ) प त करत ह? ह नह क य र ग वतथम न म ब घर ह? ह नह क य र ग क ग ककत स द खभ ल क र द घथटन य क म क ट स स ब गधत ह? ह नह क पय ध य न द आव दन करन पर भ, हम आपक यह ग र ट नह द सकत कक आप प रवत त य सह यत क ललए अहथत प त कर ग एक ब र आव दन भ जन क ब द, हम प र ज नक र क ज कर सकत ह और आपक अनतररक त ज नक र य आय क सब त क म ग कर सकत ह आपक प र आव दन और ल खन प त करन क 14 क ल र ददन क भ तर हम आपक स ग त कर ग कक आपक सह यत क ललए अहथत प त ह ई ह य नह र र और आ दक क ज नक र र ग क पहल न म र ग क मध य न म र ग क आखखर न म प र ष मदहल जन म नतगथ स म श जक स रक ष न बर (व कश ल पक*) अन य (बत ए ) *व कश ल पक, ल ककन र ज य क क न न क अन स र अगधक उद र सह यत क ललए आवश यक बबल भ गत न क ललए श जम म द र व यश क त र ग क स थ स ब ध जन म नतगथ स म श जक स रक ष न बर (व कश ल पक*) क क पत हर र ज य श ज प क *व कश ल पक, ल ककन र ज य क क न न क अन स र अगधक उद र सह यत क ललए आवश यक म ख य स पकथ न बर ( ) ( ) ईम ल पत : बबल भ गत न क ललए श जम म द र व यश क त क र जग र क श स थनत र जर र/क यगरत (क म पर ज न र करन क नतगथ: ) ब र जर र (कब स ब र जग र: ) स र जर र छ त र व कल र स तन त त अन य ( ) परर र क ज नक र अपन स थ, अपन पररव र क सदस य क स बन ए "पररव र" म जन म स स थ रहन व ल ल ग, प रवव ह, य ग द ललए ल ग लमल ह त ह परर र क आक र आवश यकत ह न पर अनतररक त प टठ स लग न कर न म यदद 18 वषथ य उसस यदद 18 वषथ य उसस क य प रवत त य सह यत जन म र ग क स थ अगधक: ननय क त (ओ ) अगधक: क ल सकल म लसक क ललए भ आव दन कर नतगथ स ब ध क न म य आय क स र त आय (कर स पहल ): रह ह? ह /नह ह /नह

5 ह /नह ह /नह परर र क सभ यस क सदस य क आय क ख ल स ककय ज न च दहए आय क स र त म श लमल ह, उद हरण: - मजद र - ब र जग र - स वर जग र - मजद र क क षनतप नतथ - प रवकल गत - SSI (एसएसआई) - बच /पनत-पत न क समथथन - क यथ अध ययन क यथक रम (छ त र) - प न - स व ननव श त त ख त प रवतरण - अन य (क पय बत ए ) द न द खभ ल/व त त य सह यत आ दन पत र - र पन य आय क ज नक र य द रख : आपक अपन आव दन क स थ आय क सब त लमल करन दहए आपक अपन परर र क आय क ब र म ज नक र प रद न करन च दहए व त त य सह यत क तनर गरण करन क ललए आय क सत य पन आ श यक ह 18 षग य उसस अधर क आय ल परर र क सभ सदस य क अपन आय क ख ल स करन च दहए यदद आप प रल खन प रद न नह कर सकत ह, त आप ललखखत बय न पर हस त क षर करक अपन आय क णगन प रस त त कर सकत ह आय क हर पहच न स र त क ललए सब त प रद न कर आय क सब त क उद हरण ह : एक " ब ल -2" प रवथह श ल ग स ट टम ट; य वतथम न भ गत न क क (3 मह न ); य प रपछल स ल क आयकर ररटनथ क स थ क यथक रम, यदद ल ग ह ; य ननय क त ओ य अन य स ललखखत, हस त क षररत स ट टम ट स; य म ड क प त रत और/य र ज य प रवत त प प रषत ग ककत स सह यत क ललए अन म दन/इनक र; य ब र जग र म आवज प त रत क अन म दन/इनक र यदद आपक प स क ई आय य आय क क ई सब त नह ह, त प रववरण क स थ एक अनतररक त प ज स लग न कर व यय क ज नक र इस ज नक र क उपय ग स हम आपक प रवत त य श स थनत क प र तस व र प त ह त ह म लसक घर ल ख थ: ककर य /गगरव $ ग ककत स व यय $ ब म लमयम $ य दटललट ज $ अन य ऋण/व यय $ (बच क समथथन, ऋण, दव ए, अन य) स पत त त क ज नक र इस ज नक र क तब उपय ग ककय ज सकत ह यदद आपक आय स घ य गर ब क दद ननद क 200% स ऊपर ह वतथम न ख त ष र ल $ वतथम न ब त ख त क ष र ल $ क य आपक पररव र क प स यह अन य स पश त त ह? क पय त जतन ल र ह उन पर सह क तनश न लर ए स ट क स ब ड स 401K स व स य ब त ख त (ख त ) ट रस ट स पश त त (म ख य ननव स क छ ड़कर) एक व ययस य क म ललक अततररक त ज नक र यदद आपक वतथम न प रवत त य श स थनत क ब र म अन य ज नक र ह श जस आप हम बत न हत ह, ज स कक प रवत त य कदठन ई, म सम य अस थ य आय, य व यश क तगत ह नन क ब र म हम बत न क ललए अनतररक त प टठ स लग न कर

6 र र अन ब र म ज नत /ज नत ह कक Providence Health & Services म र प रवत त य सह यत य भ गत न क य जन क ललए प त रत क ननणथय ल न ह त म र क र ड ट ज नक र क सम क ष एव अन य स र त स ज नक र प त कर सकत ह म प श टट करत /करत ह कक म र ज नक र क अन स र उपर क त ज नक र यथ थथ और सह ह म ज नत /ज नत ह कक यदद म र द व र द न क गई ज नक र क गलत प य गय त, म झ प रवत त य सह यत द न स इनक र कर ददय ज एग, और म झ उपलब ध कर ई गई स व ओ क ललए श जम म द र ठहर य ज एग और भ गत न करन क उम म द क ज एग आव दन करन व ल व यश क त क हस त क षर ददन क Notice of Nondiscrimination and Accessibility Rights Providence Health & Services and its Affiliates 1 (collectively Providence ) comply with applicable Federal civil rights laws and do not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Providence does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. Providence: (1) Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as: (a) Qualified sign language interpreters; and (b) Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats). (2) Provides free language services to people whose primary language is not English, such as: (a) Qualified interpreters; and (b) Information written in other languages. If you need any of the above services, please contact the appropriate Civil Rights Coordinator below. If you need Telecommunications Relay Services, please call or If you believe that Providence has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with Providence by contacting the Civil Rights Coordinator for your state as listed below: State/Service Civil Rights Coordinator Alaska Civil Rights Coordinator, 3200 Providence Dr., Anchorage, AK 99508, Tel: ; Interpreter Line: ; Nondiscrimination.AK@providence.org California Civil Rights Coordinator, 501 S. Buena Vista Street, Burbank, CA 91505; Tel: ; Interpreter Line: ; Nondiscrimination.CA@providence.org 1 For purposes of this notice, Affiliates is defined as any entity that is wholly owned or controlled by Providence Health & Services or Western HealthConnect, including but not limited to all Providence Health & Services-Washington, Providence Health & Services Alaska, Providence Medical Group, and all subsidiaries, facilities, and locations operated by those entities.

7 Montana Civil Rights Coordinator, 1801 Lind Ave. SW, Renton, WA 98057; Tel: ; Interpreter Line: ; Washington Civil Rights Coordinator, 101 W. 8th Ave., Spokane, WA 99204; Tel: ; Interpreter Line: ; Oregon Civil Rights Coordinator, 5933 Win Sivers Dr, Suite 109, Portland, OR 97220; Tel: ; Interpreter Line: ; Senior Services (all states) Civil Rights Coordinator, 2811 S. 102nd Street, Suite 220, Tukwila, WA 98168, Tel: ; Interpreter Line: ; You can file a grievance in person or by mail, fax, or . If you need help filing a grievance, one of the above-noted Civil Rights Coordinators is available to help you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, , (TDD). Complaint forms are available at

8 च ररट /द न क यर/व त त य सह यत क ललए अन र र

इसी तरह के दस्तावेज

A11510-HN_12-17_ContinuityOfCareBrochure-HN

A11510-HN_12-17_ContinuityOfCareBrochure-HN द खभ ल क र यक रम क न र तरत Blue Shield of California हम र य जन क सदसय क द खभ ल स व ओ क न र तरत प रद न करत ह यथ 1 जनवर, 2018, Blue Shield व यक त गत और प र व र क य जन (IFP, Individual and Family Plan) म