यह पऽ य क म ह म भर ज न ह य क म ह इस भर कर 7 त र ख तक द व र ज थ न सरक र म यम ऽ ई-म म म म ण ऽ म म लभ त स वध ओ व स व ओ क ऑन ल इन म न ट र ग (यह फ म र ज व म मव र भर ज न ह ) म ह - वष - (जनवर 11 ह त म ह म 01 व वष म 2011 भर ) म म- म म प च यत- प च यत स म त ज़ल तहस ल- भ -अ भल ख व - पटव र ह क - म म क जनस य म म भ र क न म, पद व फ न न. - प भरन क त थ - 1. अ. स ध र य य सरक र ह डप प क स य (26 जनवर 2011 क 26/01/11 क प म भर ) ( ववरण न न स रण म भर ) बम स. ह डप प क थ न कतन दन स खर ब ह ब. स ध र य य सरक र य बव ल/नलक प क स य ( ववरण न न स रण म भर ) बम स. य बव ल/नलक प क थ न कतन दन स खर ब ह स. म म य द प यजल आप त ह त प ईपल ईन स ज ड ह त प न क आप त? श य आ शक प ण ल ग नह द. म म म ट कर र प यजल आप त क थ त? आव यकत नह श य आ शक प ण 2. व त 2.1 य खर ब/जल श सफ म र 72 घ ट म बदल ज रह ह ह नह 2.2 व त आप त क अव ध त दन क ष क य ह त ( फ ज़) घर ल उपभ ग ह त ( स गल फ ज़) घ ट म घ ट म
2.3 व त आप त क ग णव त कम व ट ज़ ह नह अ य धक श प ग ह नह 2.4 ढ ल त र स ब ध शक यत ह नह 2.5 नय कन शन ह त वल ब स ब ध शक यत ह नह 3. व य व म हल 3.1 य.एन.एम./ज.एन.एम. /एम.प.ड ल नध रत दवस पर नय मत प स म म म उप थत रह? ह नह 3.2 च क स स व ओ क ववरण य द नह त क रण अवक श अ यऽ य ट त नह स वध कतन क य दवस क ल आउटड र क ल इ ड र स थ गत सव क म ब द रह (स य ) (स य ) स य 1 2 3 4 5 उप व य क (PHC/CHC) आय व द औषध लय ह य प थक य न न औषध लय 3.3 म म म ऐस ब च जनक एक वष क आय म क ई ट क करण नह हआ ह (ब.स.ज.(3), ड.प.ट.(2), प लय (2), मस स(2)) - (अन म नत स य ) 3.4 ज म व म य 3.4.1 ज म ल न व ल शश ओ क स य ब लक ब लक 3.4.2 (0-1) वष आय क म त शश ओ क स य ब लक ब लक 3.4.3 म हल ओ क स य जनक म य गभ व थ, सव क द र न य सव क 42 दन ब द हई ह? स य 3.5 य द म ह म कस ब म र क आउट क हआ ह त टक कर मल रय ड ग / चक न ग नय प लय उ ट द त/ह ज अ य 3.5.1 अन म नत र गय क स य
3.6 म यम ऽ ब.प.एल. ज वन र क ष म न:श क उपच रत य य क स य आउटड र इ ड र 3.7 ग व म ग भ र ब म रय ( दय र ग, क सर, कडन फ य र, अ य) र ग वग स य उपच र ल रह ह ज उपच र नह ल रह ह 1 2 3 4 म यम ऽ ब.प.एल. ज वन र क ष क अ तग त ल भ वत ह सकन व ल र ग म यम ऽ सह यत क ष क अ तग त ल भ वत ह सकन व ल र ग न ट- म यम ऽ सह यत क ष क अ तग त व य प ऽ ह जनक व ष क आय 40,000 पय तक ह 4. म हल व ब ल वक स - ब. औसत ल भ वत प ष ह र य कस अ तम MCHN दवस आय जन व स. क / क कतन भ तर स ल भ वत क ववरण मन क क थ न म हल गभ - ध ऽ वत ब च (6 म ह स 3 वष ) (3-6 वष ) कतन दन ब द रह दन नह ब ट ख न क ब र म क ई शक यत त हई ह ह य नह त थ ट क लगन स श ष रह ब च क स य ज च ह न व ट क लगन स श ष रह गभ वत म हल ओ क स य 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 4.1 य म म म ग भ र क प षत ब च (म ड-3 और म ड-4) ह (ह नह ) स य - 4.2 A ग भ र क प षत ब च म स कतन ब च क MTC क पर भ ज गय B ग भ र क प षत ब च म स कतन ब च क क प षण स म कय गय 5. स व ज नक वतरण ण ल - ल भ वत क ववरण ब.स. य जन क न म ल भ वत प रव र क स य ग ह /आट क र स न च न अ य 1. 2 3 4 5 6 1. ब.प.एल 2. ट ट ब.प.एल. 3. अ य दय 4. अ नप ण
5. स म य (ए.प.एल) 6. श क ल. ब. व लय व लय औसत म ह क कतन क य कतन क य स. क न म क तर उप थ त (स य म, म ह द र न दवस म दवस म (क ड क क ल उप थ त/क य श क क मड ड श ल ब द भर ) दवस) औसत म ल क रह छ ऽ छ ऽ ए उप थ त वतरण नह हआ 4. 5. 6. 7. 8. व लय क तर ह त क ड 1. थ मक 2. उ. थ मक 3. म य मक 4. उ.म य 7. क ष, पश च क स व सहक रत 7.1 व भ न स वध ओ क ववरण (अगर म म म ह त ) ब. स वध म ह म कतन क य दवस म द स व क ब द रह 1. पश च क स लय 2. पश च क स उपक 3. क ष पय व क म य लय 4. म म स व सहक र स म त 5. द ध उ प दक सहक र स म त 7.2 य म म म पश ओ म क ई ब म र फ ल ह (ह / नह ) य द ह त ब म र क न म टक कर गलघ ट फड़स जन/ल गड ब ख र (BQ) ख रपक -म हपक (FMD) भ ड़ म त फड़ कय अ य 7.3 ब म र स मरन व ल पश ओ क स य - 7.4 म म स व सहक र स म त क य स वध ए हई ( टक कर ) :- लघ अव ध क ऋण ख द वतरण ब ज वतरण क छ भ नह
7.5 फसल म कस क र क ब म र फ ल ह ( टक कर ): (ह / नह ) य द ह त टक कर प ल च प इ ल र ल अ य य गत ल भ क य ज़न ओ म दय गय ल भ :- 8. व व थ / वकल ग/ वधव / स म जक स र प शन वतरण क थ त ( टक कर ) सभ क वत रत नह हई वल ब स मल क ई शक यत नह 9.1 म यम ऽ ज वन सह यत क ष (ए.प.एल.)(दघ टन क क रण द य र श ) गत म ह क अ त तक श ष आव दन (स य ) आव दन (स य ) ल भ वत (स य ) 9.2 म यम ऽ ज वन र क ष (ब.प.एल.) (दघ टन क क रण द य र श) गत म ह क अ त तक श ष आव दन (स य ) आव दन (स य ) ल भ वत (स य ) 10. स म जक स र 10.1 आव दन क थ त बम.स. ब द त आव दन क स य ल बत चल रह म मल क स य 1 2 3 4 1. व व थ प शन 2. वधव प शन 3. वकल ग प शन (ह त र म म भ र )