नभस त. भ य न भ ह हभ ददल र व श व द म रम क स थ ऩढ ई कय यह ह हभ आऩक, आऩक ऩरय य औय ग क फ य भ ज नन च हत ह हभ आऩक स थ एक घ ट क सभम बफत न च ह ग हभ सयक य स नह ह. हभ इस ग औय द सय ग भ कई र ग स फ त कय यह ह हभ इस ज नक य क आध य ऩय एक ककत फ लरख ग हभस फ त कयन म न कयन आऩक ऊऩय ह आऩक हभ स फ त कयक क ई न कस न म प मद नह ह ग हभस अगय आऩ फ त कय ग त हभक फस मह ककत फ लरखन भ भदद लभर ग A सहभतत A.1 क म हभ आऩस क छ स र ऩ छ सकत ह? A.2 STATE य ज म ह...1 नह 2 [ ] END A.3 A.6 District जजर Village ग [ ] [ ] [ ][ ] A.5 Interviewer Code इ टयव म अय क ड A.6 Household code ऩरय य क ड [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] A.7 Date त य ख़ [ ] [ ] / [ ] [ ] / [ ] [ ] [ ] [ ] day month year A.8 Time start श र कयन क सभम [ ] [ ] : [ ] [ ] AM / PM hour minutes A.9 A.9.1 Interview Completed इ टयव म ऩ य ह आ? Incomplete reason इ टयव म ऩ य न ह न क क यण? A.10 Letter of last completed section आखय ऩ य लरए स क शन क र टय A.11 Code of interviewer who checked इ टयव म अय जजन ह न च क ककम A.12 Checked by Team Leader ट भ र डय न च क ककम? A.13 Accompanied by Team Leader ट भ र डय स थ थ? ह 1 नह.2 उत तयद त न भन कय ददम. 1 सभम खतभ ह गम.2 A.11 [ ] R [ ] [ ] [ ] [ ] 1
अन द श: ऩहर फ य भ फस B.1.1 स र कय B.1.6 ख ड (B.3.2 क छ डकय). आखय छ ख ड फ द भ बय ज म ग. B ऩ रयव रयक ज नक य क रभ इस घय क भ खखम क न ह? (B.1.1 भ न च लरख ) स तकत ऩढ़ : हभ आऩस आऩक ऩरय य भ यहन र सब र ग क फ य भ ज नन च हत ह. वऩछर एक स र भ इस छत क न च ज र ग कभ स कभ द भह न यह ह, उनक न भ फत ए? (इ टयव म अय: इस स च भ फ हय क भ व र घय क सदस म क न भ ब लरख, अगय व घय भ पऩछर स र क द भह न स ज म द यह ह. उन फह ओ क ब श लभर कय जजनक घय भ अब -अब श द ह ई ह.) B.1.1 घय भ फ र न र न भ (सफ) B.1.2 लर ग (सफ) B.1.3 घय क भ खखम क स थ रयश त B.1.4 उम र स=स र भ=भह न (सफ) 1 भ खखम : स: भ: 2 स: भ: 3 स: भ: 4 स: भ: 5 स: भ: 6 स: भ: 7 स: भ: 8 स: भ: 9 स: भ: 10 स: भ: 11 स: भ: 12 स: भ: 13 स: भ: 14 स: भ: 15 स: भ: 16 स: भ: 17 स: भ: 18 स: भ: 19 स: भ: 20 स: भ: 21 स: भ: 22 स: भ: 23 स: भ: 24 स: भ: B.3.2 च नन क लरए क रभ (उम र 18-65, आऩक लर ग) B.1.5 ऩढ ई क ऩ य ककम स र (उम र 5+) B.1.6 क म कयत ह (उम र 5+) B.2.2 फ हय क भ कयन गए ह? B.2.3 शहय म ग फ द भ बय G.2.1 आभ त य ऩय कह टट ट (उम र 2+) G.2.2 द य म ऩ स (उम र 2-5 औय 65+) G.2.5 क र र द न इस त भ र G.2.7 भ फ इर ह (उम र 10+) 2
B.1.2 लर ग (सफ) ऩ र ष = 1 भदहर = 2 B.1.3 घय क भ खखम क स थ रयश त भ लरक /भ खखम = 1 ऩतत/ऩत न = 2 फ ट /फ ट = 3 फह /द भ द = 4 द द /द द /न न /न न = 5 B.1.5 ऩढ ई क ऩ य ककम स र (5 औय 5 स क र नह गए = 0 स र स ऊऩय क सदस म क लरए) क ए : 1-12 ऩ त /ऩ त /न त /न ततन = 6 भ त /वऩत = 7 ब ई/फहन = 8 स स/सस य = 9 ब ज /ब ज /बत ज /बत ज = 10 BA 1st-3rd yr :13-15 MA = 16 क ई औय डडप र भ = 17 द य/द य न /ज ठ/ज ठ न /नन द/न द ई/ब म /ब ब = 11 ग द लरम ह आ फच च = 12 क ई अन म रयश त द य = 13 ऩड स = 14 अन म = 15 भदयस क ऩढ ई = 18 अन ऩच रयक ऩढ ई = 19 B.1.6 क म कयत ह (5 औय 5 स र स क भ नह कयत = 0 ख ततहय भजद य = 4 घय क क भ = 9 ऊऩय क सदस म क लरए) ख त -फ ड = 1 ग य ख ततहय भजद य = 5 छ र = 10 ऩश -ऩ रन = 2 क य गय/स तन र क भ = 6 अन म = 11 सयक य न कय = 3 अऩन द क न/क य फ य = 7 नह ज नत = 9999 तन र न कय = 8 B.2.2 फ हय क भ कयन गए ह? ह = 1 (क र उनक लरए बय ज फ हय क भ कयन गए ह ) B.2.3 ग म शहय शहय = 1 ग = 2 (क र उनक लरए बय ज फ ह य क भ कयन गए ह ) G.2.1 आभ त य ऩय कह टट ट कयत ह? (उम र 2+) G.2.2 द य म ऩ स? (उम र 2-5 औय 65+) र न = 1 ख र भ = 2 घय स द य = 1 घय क ऩ स = 2 G.2.5 क र र न इस त भ र एक ह छत क न च यहत = ख र छ ड एक छत क न च नह यहत, फस र न इस त भ र कयत ह = 1 G.2.7 भ फ इर ह (उम र 10+) ह = 1 नह = 2 3
B.2 फ हय क भ कयन गए B.2.1 क म आऩ म आऩक घय क क ई सदस म वऩछर दस स र भ कभ स कभ एक भह न क लरए, फ हय ज कय क भ कयन गए ह? B.2.2 आऩक घय भ क न फ हय क भ कयन गए ह? B.2.3 मह व मजक त फ हय क भ कयन कह गम थ? शहय इर क भ म ग र भ ण इर क भ? ह..1 नह 2 जव फ द न भ भदद न कय. क वर उनक जव फ द न द औय ऩ रयव रयक ज नक य त लरक भ लरख. उन सब क लरए ऩ छ ज फ हय क भ कयन गए ह. ऩ रयव रयक ज नक य त लरक भ लरख. B.3 ऩ रय रयक ज नक य ऩ रय रयक ज नक य B.3 च न व B.3.1 B.3.2 B.3.3 B.3.4 B.3.5 इ टयव म अय: ऩ रय रयक ज नक य द न र व मजक तम क क ड मह लरख. (जजन ह न ज़ म द तय ज फ ददए ह उनक क ड ऩहर लरख ) a. [ ] [ ] b. [ ] [ ] c. [ ] [ ] इ टयव म अय ख द बय : आऩक लर ग क ज ब सदस म 18 औय 65 स र क फ च ह उनक आग ऊऩय स न च ज त ह ए क रभ क स ख म ऩ रयव रयक ज नक य क B.3.2 क रभ भ लरख. Randomisation Sheet भ स एक न फय च न औय उस न फय क सदस म स फ त कयन क कह. अगय व सदस म क लशश कयन क फ द ब न लभर सकत ह त द सय फ य Randomisation Sheet भ स एक न फय च न औय उस न फय क सदस म स फ त कयन क कह. ऐस त न फ य कय सकत ह, भगय त न फ य क फ द ब अगय क ई फ त कयन क लरए न लभर त इ टयव म फ द कय. इ टयव म अय: Randomisation Sheet [ ] [ ] भ ऩहर क ड क म आम? इ टयव म अय: क म मह व मजक त फ त कयन क लरए उऩरब ध ह? इ टयव म अय: Randomisation Sheet भ द सय क ड क म आम? ह...1 नह 2 [ ] [ ] B.4 4
B.3.6 इ टयव म अय: क म मह ह...1 B.4 व मजक त फ त कयन क लरए नह 2 उऩरब ध ह? B.3.7 इ टयव म अय: Randomisation Sheet भ त सय [ ] [ ] क ड क म आम? B.3.8 इ टयव म अय: क म ह...1 B.4 मह व मजक त फ त नह 2 END कयन क लरए उऩरब ध ह? B.4 उत तयद त क स थ अक र ह न B.4.1 क म आऩ उत तयद त क स थ अक र ह...1 B.5 ह? नह 2 (आग क इ टयव म क वर उत तयद त क स थ बय ज न ह. फ क र ग क सभझ ए क मह ऐस ऩढ ई ह जजसक जव फ क वर उत तयद त क द न ह, औय उनक आऩक अक र छ ड़न क कह. ज़र यत ऩड़न ऩय आऩ उत तयद त क स थ ककस औय जगह ब ज सकत ह ). B.5 अन भतत B.5.1 नभस त. भ य न भ ह हभ ददल र व श व द म रम क स थ ऩढ ई कय यह ह हभ आऩक, आऩक ऩरय य, ग क फ य भ ज नन च हत ह हभ आऩक स थ एक घ ट क सभम बफत न च ह ग हभ सयक य स नह ह. हभ इस ग औय द सय ग भ कई र ग स फ त कय यह ह हभ इस ज नक य क आध य ऩय एक ककत फ लरख ग हभस फ त कयन म न कयन आऩक ऊऩय ह आऩक हभ स फ त कयक क ई न कस न म प मद नह ह ग हभस अगय आऩ फ त कय ग त हभक फस मह ककत फ लरखन भ भदद लभर ग क म हभ आऩस क छ स र ऩ छ सकत ह? ह..1 नह 2 END 5
C स व स म भ न मत ए C.1 आऩक हहस फ स, मह उत तयद त क स द खत /हदखत ह? न च हदए गए चचत र भ स द खकय एक स ख म लरख. [ ] 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 C.2 अगर क छ स र क लरए, भ आऩक द तय क क ग क फ य भ स चन क कह ग /कह ग, औय मह ऩ छ ग /ऩ छ ग क आऩक दहस फ स द न भ स ककस तयह क ग भ फच च स स थ C.2.1 C.2.2 C.2.3 ह ग, म द न भ रगबग एक ज स ह ग भ न र जजए क द ग ह : एक भ र ग आभत य ऩय य ट ख त ह, औय द सय भ आभ त य ऩय च र आऩक दहस फ स ककस ग भ फच च ज म द स स थ ह ग, म द न भ रगबग एक ज स ह ग? भ न र जजम द ग ह : एक भ र ग ग फय स ख न फन त ह, औय द सय भ लभट ट क त र (क य लसन) स आऩक दहस फ स ककस ग क फच च ज म द स स थ ह ग, म द न भ रगबग एक ज स ह ग? भ न र जजम क द ग ह : एक ग क सब र ग र द न क इस त भ र कयत ह, औय द सय क सब र ग ख र भ टट ट कयत ह ककस ग क फच च ज म द स स थ ह ग, म द न भ रगबग एक ज स ह ग? च र.....1 य ट....2 रगबग एक ज स...... 3 ग फय...1 क य लसन......2 रगबग एक ज स...3 र द न....1 ख र भ...2 रगबग एक ज स..3 6
C.3 एक स ढ़ क फ य भ स चचम. सफस ऊऩय क ड ड आऩक लरए ज सफस अच छ ज न दग ह, ददख त ह, औय सफस न च र ड ड, ज आऩक लरए सफस फ य ज न दग ह, ददख त ह. आऩक दहस फ स, आऩ क न स ड ड ऩय ह इस क़ त? भ झ इश य कयक फत ए. (इ टयव म अय: जजस ड ड ऩय उत तयद त न इश य ककम उसऩय छ ट सह क तनश न रग म. न च स स ढ म क स ख म चगनकय फगर व र ख न भ लरख. स ख म लरखन क लरए आऩ न च व र डब फ क भदद र सकत ह.) [ ] [ ] ऩत नह..9999 7
C.4 अफ भ च हत /च हत ह क आऩ अऩन स स म क फ य भ स च. आऩक अऩन स स म औय अऩन स हत क स रगत ह? अगय इस स ढ़ क सफस ऊऩय र ड ड आऩक लरए ज सफस अच छ स हत ह, ददख त ह, औय सफस न च र आऩक लरए ज सफस ख़य फ स हत ह, ददख त ह, त आऩक दहस फ स इस सभम आऩ इस स ढ ऩय कह ह? भ झ इश य कयक फत ए (इ टयव म अय: जजस ड ड ऩय उत तयद त न इश य ककम उसऩय छ ट सह क तनश न रग म. न च स स ढ म क स ख म चगनकय फगर व र ख न भ लरख. स ख म लरखन क लरए आऩ न च व र डब फ क भदद र सकत ह.) [ ] [ ] ऩत नह.....9999 8
C.5 इ टयव म अय ख द द ख कय बय : क म इस घय भ ऩ द रह स र स कभ उम र क क ई फच च ह? C.6 अफ भ च हत /च हत ह क आऩ अऩन फच च क स स म क फ य भ स च आऩक दहस फ स, आजकर घय क फच च क स हत क स ह? अगय इस स ढ़ क सफस ऊऩय र ड ड घय क फच च क लरए ज सफस अच छ स हत ह, ददख त ह, औय सफस न च र ड ड घय क फच च क लरए ज सफस ख़य फ स हत ह, ददख त, त आऩक दहस फ स आऩक फच च इस सभम इस स ढ ऩय कह ह? भ झ इश य कयक फत इए (इ टयव म अय: जजस ड ड ऩय उत तयद त न इश य ककम उसऩय छ ट सह क तनश न रग म. न च स स ढ म क स ख म चगनकय फगर व र ख न भ लरख. स ख म लरखन क लरए आऩ न च व र डब फ क भदद र सकत ह.) ह...... 1 नह.....2 [ ] [ ] ऩत नह.9999 C.7 9
C.7 अफ भ आऩक स भन कई च क एक स च ऩढ ग /ऩढ ग भ च हत /च हत ह क आऩ भ झ फत ए क इस फदर स स स म स धय ग म नह स धय ग स क म स स म स धय ग म नह स धय ग? (इस सव र क हय फ य द हय ए. जजन ब च ज़ क उत तयद त फत त ह क उनस स व स म स धय ग उनक आग छ ट सह क तनश न रग म ) फदर स धय ग नह स धय ग a. तम फ क चफ न छ ड द न स 1 2 b. ज म द ख न ख न स 1 2 c. ग स म लभटट क त र स ख न फन न स 1 2 d. र द न भ टट ट कयन स 1 2 e. शय फ ऩ न छ ड द न स 1 2 f. फ ड /लसगय ट ऩ न छ ड द न स 1 2 h. ज म द ऩ स ह न स 1 2 i. ह जस ऩटर/अस ऩत र ह न स 1 2 j. अ ड ख न स 1 2 C.8 जजन च क फ य भ आऩ स चत ह क उनस स स म स धय ग, उनभ स स स म फ हतय कयन क लरए क म फदरन च ह ग? भ न र जजम क आऩ इन भ स क ई ब त न च फदर सकत ह. ऐस क न स त न च आऩ फदर ग? ऩहर क म फदर ग, द सय क म, औय त सय क म? भ आऩक लरए स य च ज द फ य ऩढ़ द त /द त ह, आऩक म द ददर न क लरए. ऊऩय लरख फदर व भ स जजनक उत तयद त न कह क उनस उनक ऩरयव य क स व स म स धय ग (जजन ऩय 1 ऩय ग र रग ह ), उनक द फ य स ऩढ़ कपय, उत तयद त क जव फ क हहस फ स ऩहर, द सय औय त सय श र ण बय, उत तयद त क ऩरयव य क ज़र यत क हहस फ स अगय त न म त न स कभ च ज़ ह त जजतन च ज़ ह उन ह भ Rank (श र ण ) ऩत कय. C.8.1 C.8.2 C.8.3 श र ण ऩहर द सय त सय फदर व क र त त टय 10
C.9 फच च क कब -कब ख स -ज ख भ ह ज त ह. आऩक क म रगत ह, मह क स ह त ह? फच च क ख स -ज ख भ क म ह त ह? (एक स ज म द जव फ स व क य कय जव फ द न भ भदद न कय, भगय उत तयद त स एक फ य सव र औय ऩ छ सकत ह जफयदस त न कय. अगय उत तयद त क छ फ र भगय ऩ य जव फ न द त बफन पवकल ऩ हदए ऩ छ, [ज उत तयद त न कह ] स क स ह त ह. फ ल ड ककम क ट गय क सकक र कय ) इन प क शन.1 क ट ण /फ क ट रयम...11 ह थ न ध न स......12 द सय र ग स..2 ऩ न /ख न...3 गन द ऩ न ऩ न स....31 गन द ख न ख न स..32 गरत ख न ख न स...33 ठ ड च ख न /ऩ न स..34 ज म द ख न..35 ऩ न फदरन स 4 र ह न...5 ख र भ टट ट कयन स..51 र द न इस त भ र कयन स..52 ध र-लभटट..6 ध ए स 61 ध र स...62 क ड -कचड स.63 भ सभ...7 भ सभ क क यण...71 ठण ड भ यहन स...72 नज़य रगन स......8 गन द हव स...9 नह न स 10 एरज स...11 अन म (स ऩष ट कय )...888 भ र भ नह 9999 11
C.10 फच च क कब -कब दस त ह ज त ह आऩक क म रगत ह, मह क म ह त ह? फच च क दस त क म रग ज त ह? (एक स ज म द जव फ स व क य कय जव फ द न भ भदद न कय, भगय उत तयद त स एक फ य सव र औय ऩ छ सकत ह जफयदस त न कय अगय उत तयद त क छ फ र भगय ऩ य जव फ न द त बफन पवकल ऩ हदए ऩ छ, [ज उत तयद त न कह ] स क स ह त ह?) इन प क शन.1 क ट ण /फ क ट रयम...11 ह थ न ध न स......12 द सय र ग स..2 ऩ न /ख न...3 गन द ऩ न ऩ न स....31 गन द ख न ख न स..32 गरत ख न ख न स...33 ठ ड च ख न /ऩ न स..34 ज म द ख न..35 ऩ न फदरन स 4 र ह न...5 ख र भ टट ट कयन स..51 र द न इस त भ र कयन स..52 ध र-लभटट..6 ध ए स 61 ध र स...62 क ड -कचड स.63 भ सभ...7 भ सभ क क यण...71 ठण ड भ यहन स...72 नज़य रगन स......8 गन द हव स...9 नह न स 10 एरज स...11 अन म (स ऩष ट कय )...888 भ र भ नह 9999 12
D र ग क प र थलभकत म D.1 अफ भ आऩस आऩक ग क फ य भ ऩ छन च हत /च हत ह, क आऩ क ग भ क स स व ध ए ह. भ च ह ग /च ह ग क आऩ भ झ फत ए क मह स व ध ए अच छ ह, अच छ नह ह, म ह ह नह. (र ग क ग व औय धभ क हहस फ स ऩ ज कयन क जगह ऩढ़. जफ उत तयद त फ र क क ई च ज़ अच छ ह म नह ह त च ज़ क स भन छ ट सह क तनश न रग म ) आऩक ग भ /तक क स /क स ह? अच छ ह, अच छ नह ह म मह ह नह? पवषम अच छ अच छ नह ह ह नह ऩत नह a. आऩक ग तक सडक औय आन -ज न क स व ध क स ह? 2 1 0 9999 b. आऩक ग भ स फ़ ऩ न क स व ध क स ह? 2 1 0 9999 c. आऩक ग भ ऩ च मत क स चरत ह? 2 1 0 9999 d. आऩक ग भ ऩ न क तनकरन क स व ध ए क स ह? 2 1 0 9999 e. आऩक ग भ र द न क स व ध ए क स ह? 2 1 0 9999 f. आऩक ग भ य ग य क स ह? 2 1 0 9999 g. आऩक ग भ बफजर क स व ध क स ह? 2 1 0 9999 h. आऩक ग भ भ ददय/भजस जद औय त म ह य क स ह? 2 1 0 9999 i. आऩक ग भ आभ जगह क स प-सप ई क स ह? 2 1 0 9999 j. आऩक ग क स क र भ ऩढ ई-लरख ई क स ह? 2 1 0 9999 k. आऩक ग क लरए स स म स व ध ए क स ह? 2 1 0 9999 l. आऩक ग भ भच छय स फच क स ह? 2 1 0 9999 D.2 जजन च क आऩन अच छ नह म ह ह नह फत म, उनभ स आऩ क म फदरन च ह ग? भ न र जजम क आऩ अऩन ग भ इन भ स क ई ब त न च फदर सकत ह. ऐस क न स त न च आऩ फदर ग? ऩहर क म फदर ग, द सय क म, औय त सय क म? भ आऩक लरए च ज आऩन अच छ नह म ह ह नह फत ई आऩक म द ददर न क लरए द फ य ऩढ़ द त /द त ह. स च भ जजन च ज़ क लरए उत तयद त न कह क व अच छ नह म ह ह नह, द फ य ऩढ़. ऩहर, द सय औय त सय प र थलभकत क र टय लरख. अगय त न च ज़ ह म त न स कभ च ज़ ह त जजतन च ज़ ह उन ह भ Rank (श र ण ) ऩत कय. अगय उत तयद त क हहस फ स सफ ठ क ह त क ई सव र न ऩ छ. D.2.1 D.2.2 D.2.3 श र ण (Rank) ऩहर द सय त सय र टय 13
E ऩरयव य क स ऩजत त E.1 इ टयव म अय क द ख : इस घय भ द व य ज़ म द तय क स ह, च न. कच च...1 क छ कच च, क छ ऩक क...2 ऩक क...3 क ई द य नह.....4 E.2 इ टयव म अय क द ख : घय क छत फन न क लरए जजस च ज़ क इस त भ र ज़ म द तय ककम गम ह उसक च न. E.3 इ टयव म अय क द ख : घय क पश फन न क लरए जजस त म क इस त भ र ज़ म द तय ह आ ह उसक च न. E.4 आऩक घय भ ककतन ऩक क कभय ह? E.5 आऩक घय भ ककतन कच च कच च...1 क छ कच च, क छ ऩक क...2 ऩक क...3 क ई छत नह.....4 कच च...1 क छ कच च, क छ ऩक क...2 ऩक क...3 [ ] [ ] [ ] [ ] कभय ह? E.6 अऩन घय फन न क लरए क म आऩक कब सयक य स ह....1 नह. 2 क ई भदद लभर ह म नह? E7.1 क म आऩक घय भ ऐस च ल ह ह जजसभ रकड म ग फय क ह....1 नह. 2 इस त भ र ह त ह म नह? E7.2 क म आऩक घय भ ऐस च ल ह /स ट ह जजसभ लभटट ह....1 नह. 2 E.7.3 क त र (क य लसन) क इस त भ र ह त ह म नह? क म आऩक घय भ ऐस च ल ह ह जजसभ एर.ऩ.ज ग स क इस त भ र ह त ह म नह? ह....1 नह. 2 14
E.7.4 आऩ ख न ऩक न क लरए ज़ म द तय क म जर त ह? बफजर....1 LPG/ग स. 2 लभटट क त र (क य लसन).. 3 रकड /ग फय.....4 घय भ ख न नह फनत.....5 अन म(स ऩष ट कय ).......888 भ र भ नह... 9999 E.8 घय चर न क ऩ स ज़ म द तय ककस च स आत ह? ख त फ ड........1 ऩश -ऩ रन.2 ख ततहय भजद य..3 ग य ख ततहय/ददह ड भजद य...4 क य गय/स तन र क भ. 5 छ ट द क न/क य फ य...6 व म जस थत व म ऩ य/क य फ य (>5 कभमच य )......7 तन र न कय... 8 PROFESSIONAL (स न तक त तय)...9 ऩ शन/ककय म /र ब श.10 अन म(स ऩष ट कय )......888 E.9 क म आऩक ऩ स ख त क भ न ह? (अगय फत ई ऩय ह....1 नह. 2 E.11 जभ न र ह त व नह भ न ज एग. अगय फत ई ऩय ज़भ न द ह त व भ न ज म ग ) E.10 क म आऩ अऩन ख त भ लस च ई कयत ह? ह....1 नह. 2 15
E.11 अफ भ आऩस क छ च क फ य भ ऩ छ ग /ऩ छ ग, औय भ च हत /च हत ह कक आऩ भ झ फत ए क मह आऩक घय भ ह म नह. ह नह ह चगनत क लरए a. ऩर ग 1 2 b. घड 1 2 c. क कय 1 2 d. बफजर 1 2 e. स इककर 1 2 f. ग म, फ र, ब स म फकय (ज न य) 1 2 g. भच छयद न 1 2 h. ब र क इट ट 1 2 i. क स 1 2 j. भ फ ईर फ़ न 1 2 k. भ (ट फर) 1 2 l. बफजर क ऩ ख 1 2 m. करय ट 1 2 n. ट मर ट/र द न 1 2 XXXXXXX o. लसर ई भश न 1 2 p. भ टयस ईककर/स क टय/भ ऩ ड 1 2 q. एर ऩ ज कन क शन 1 2 r. क रय 1 2 s. त य र फ़ न 1 2 t. क ज 1 2 E.11.1 u. लभक स 1 2 न च क स र तब ऩ छ अगय ऩरय य क ऩ स ऊऩय ह....1 र स च भ क रय, त य र प न, क ज औय लभक स नह.....2 भ स कभ स कभ एक च ह. क म ऩरय य क ऩ स इन च य भ स कभ स कभ एक च ह? v. कऩड ध न क भश न 1 2 w. क र डडट क डम 1 2 x. जनय टय 1 2 y. च य ऩदहम र ग ड 1 2 z. क प म टय 1 2 aa. र ऩट ऩ 1 2 bb. ऐ स 1 2 cc. भ इक र 1 2 E.11.v E11.2 16
E.11.2 न च क द स र तब ऩ छ अगय ऩरय य क ऩ स ऊऩय र ऩ य स च भ ऩ च स कभ च ह. क म ऩरय य क कभ स कभ ऩ स ऩ च च ह? ह..1 नह.......2 E.11.3 E.11.dd dd. क म घय क सब सदस म क ऩ स कभ स कभ द ज ड कऩड ह? 1 2 ee. क म घय भ सब र ग क ऩ स ज त म चप ऩर ह? 1 2 E.11.3 इ टयव म अय ख द द ख : क म इस घय भ र द न ह? ह...1 नह.....2 E.12 E.13 E.12 इ टयव म अय: इस लरस ट भ स, ऩहर छ च ज़ तनक र ज इस ऩरयव य क ऩ स नह ह, औय क रभ. उनक उनक क रभ क क हहस फ स न च लरख क रभ क स भन लरख द. उनक क ड न फय ब लरख. ज ऩहर च ज़ इस घय भ नह ह उस जह एक न फय लरख ह, वह लरख, ज द सय च ज़ नह ह उस द सय न फय क आग लरख, औय ऐस कयत ज ए. मह स च फन न क फ द उस उत तयद त क लरए ऩढ़. उन स अऩन प र थलभकत म फत न क कह, औय सह प र थलभकत ओ क य क ऩय ग र रग म. अगय ऩरयव य क ऩ स र ह न नह ह त र ह न क 0 ऩय रग यहन द औय फ क च ज़ क लरख. अगय र ह न ह त र ह न क जगह, च ज़ क स च क हहस फ स छठ च ज़ लरख. जफ ब उत तयद त क ई प र थलभकत फत द त ह, त स च क द फ य ऩढ़. अफ भ आऩक लरए क छ च क स च फन ऊ ग /फन उ ग, ज आऩक ऩ स नह ह. भ आऩस ऩ छन च हत /च हत ह क इन भ स क न स त न च ह ज आऩ च हत ह क आऩ क ऩरय य क ऩ स ह. भ न र जजम क उनक खय दन क लरए ऩ स क क ई कभ नह ह. भ आऩक म द ददर न च हत /च हत ह क हभ य ऩ स आऩक द न क लरए क छ नह ह, हभ आऩस मह स र क र अऩन ऩढ ई क लरए ऩ छ यह ह औय हभ सक मय स नह ह. त भ आऩक लरए एक स च ऩढ ग /ऩढ ग, आऩ भ झ फत ए ग क आऩक क म च दहए? सफस ऩहर क म, उसक फ द क म, औय कपय क म? भ अफ स च ऩढ ग /ऩ छ ग. E12.1 र टय ज च ज़ घय भ नह ह E12.1 स ऩजत त प र थलभकत (श र ण ) 4 1 2 3 2 1 2 3 6 1 2 3 1 1 2 3 3 1 2 3 5 1 2 3 E.14 17
E.13 इ टयव म अय: इस लरस ट भ स, ऩहर छ च ज़ तनक र ज इस ऩरयव य क ऩ स नह ह, औय क रभ. उनक उनक क रभ क क हहस फ स न च लरख क रभ क स भन लरख द. उनक क ड न फय ब लरख. ज ऩहर च ज़ इस घय भ नह ह उस जह एक न फय लरख ह, वह लरख, ज द सय च ज़ नह ह उस द सय न फय क आग लरख, औय ऐस कयत ज ए. मह स च फन न क फ द उस उत तयद त क लरए ऩढ़. उन स अऩन प र थलभकत म फत न क कह, औय सह प र थलभकत ओ क य क ऩय ग र रग म. अगय ऩरयव य क ऩ स र ह न नह ह त र ह न क 0 ऩय रग यहन द औय फ क च ज़ क लरख. अगय र ह न ह त र ह न क जगह, च ज़ क स च क हहस फ स छठ च ज़ लरख. जफ ब उत तयद त क ई प र थलभकत फत द त ह, त स च क द फ य ऩढ़. अफ भ आऩक लरए क छ च क स च फन ऊ ग /फन उ ग, ज आऩक ऩ स नह ह. भ आऩस ऩ छन च हत /च हत ह क इन भ स क न स त न च ह ज आऩ च हत ह क आऩ क ऩरय य क ऩ स ह. भ न र जजम क उनक खय दन क लरए ऩ स क क ई कभ नह ह. भ आऩक म द ददर न च हत /च हत ह क हभ य ऩ स आऩक द न क लरए क छ नह ह, हभ आऩस मह स र क र अऩन ऩढ ई क लरए ऩ छ यह ह औय हभ सक मय स नह ह. त भ आऩक लरए एक स च ऩढ ग /ऩढ ग, आऩ भ झ फत ए ग क आऩक क म च दहए? सफस ऩहर क म, उसक फ द क म, औय कपय क म? भ अफ स च ऩढ ग /ऩ छ ग. E13.1 र टय ज च ज़ घय भ नह ह E13.1 स ऩजत त प र थलभकत (श र ण ) 4 1 2 3 2 1 2 3 1 1 2 3 0 N. र ह न 1 2 3 3 1 2 3 5 1 2 3 E.14 इ टयव म अय ध म न द : क म घय भ भ फ इर प न ह? E.15 आऩन अऩन प न भ आखय रयच जम ककतन र ऩम क कय म थ? (अगय उत तयद त क ऩत न ह त ख न भ 9999 बय ) ह......1 नह... 2 Rs. [ ] [ ] [ ] [ ] F 18
F तघन न औय ऩपवत रत F.1 भ आऩक द तयह क च ज फत ऊ ग /फत उ ग. आऩ भ झ फत इए क इनभ स आऩक क न स च स ज म द तघन न आत ह? (इ टयव म अय: न च लरख सव र भ ऩ ज कयन क जगह औय लर ग, उत तयद त क धभ औय लर ग क हहस फ स ऩ छ ) a. आऩक ककसस ज म द तघन न आत ह : ककस ग द आदभ क भ ददय म भजस जद ज त ह ए द खन स म ककस ग द क त त क आऩक यस ई भ आ ज न स? b. आऩक ककसस ज म द तघन न आत ह : सडक ऩय भय ह ए च ह क ऩ स स ग यन ऩय म सडक ऩय ऩड ककस क उरट क ऩ स स ग यन ऩय? c. आऩक ककसस ज म द तघन न आत ह : ख त भ ककस इनस न क टट ट क ऩ स स ज न स म ककस ग द आदभ क भ ददय म भजस जद ज त ह ए द खन स? d. आऩक ककसस ज म द तघन न आत ह : सडक ऩय ऩड भय ह ए च ह क ऩ स स तनकरन ऩय म ख त भ ककस इनस न क टट ट क ऩ स स ज न स? e. आऩक ककसस ज म द तघन न आत ह : ककस ग द क त त क आऩक यस ई भ आ ज न स म सडक ऩय ऩड ककस क उरट क ऩ स स ग यन ऩय? f. आऩक ककसस ज म द तघन न आत ह : ख त भ ककस इनस न क टट ट क ऩ स स तनकरन ऩय म ककस ग द क त त क आऩक यस ई भ आ ज न स? g. आऩक ककसस ज म द तघन न आत ह : सडक ऩय ऩड ककस क उरट क ऩ स स ग यन ऩय म ख त भ ककस इनस न क टट ट क ऩ स स ज न स? ग द आदभ.....1 ग द क त त......2 च ह.....1 उरट... 2 टट ट......1 ग द आदभ.....2 च ह......1 टट ट........2 गन द क त त........1 उरट...2 टट ट...1 ग द क त त..... 2 उरट...1 टट ट...2 19
F.2 अफ आऩ भ झ एक-एक कयक फत ए. क म श द (ऩव र/ऩ क) ह, श द नह ह म आऩक इसस क ई पकम नह ऩडत ह? क ऩम न च हदए गए सह उत तय ऩय घ य कय अगय ऩरयव य क श द ध, ऩपवत र औय ऩ क शब द नह ऩत ह त इस सव र क छ ड़ द औय उस ऩय क ट रग म. श द श द नह ह आऩक इसस क ई पकम नह ऩडत ह a. र द न घय स द य फन ह न 1 2 3 b. घय स द य ख र भ टट ट ज न 1 2 3 c. घय क फगर भ र द न फन ह न 1 2 3 d. घय क फगर भ ख र भ टट ट ज न 1 2 3 e. घय क अन दय र द न फन ह न 1 2 3 f. क ए क फगर भ र द न क फन ह न 1 2 3 g. क ए क फगर भ ख र भ टट ट कयन 1 2 3 h. ककस भ ददय/भजस जद क फगर भ र द न फन ह न i. ककस भ ददय/भजस जद क फगर भ ख र भ 1 2 3 1 2 3 टट ट ज न 20
G र ह न क फन वट G.1.1 इ टयव म वय ख द द ख कय बय : क म ह.... 1 इस घय भ र द न ह (च ह ट ट ह, इस त भ र भ नह ह, म ऩ य नह फन ह )? नह......2 G.2 इ टयव म वय ऩढ़ :अफ भ आऩस र द न क फ य भ क छ स र ऩ छन च ह ग भ द खन च हत /च हत ह क आऩक र द न क स ह, मह भ य ऩढ ई क लरए फह त अच छ ह ग क म आऩ भ झक ददख म ग? (इ टयव म अय र ह न ज कय द ख. र ह न क फ हय मह जव फ बय ) G.1.2 इ टयव म अय ख द द ख : क म ऩ न क स र ददख यह ह? ह.... 1 नह.......2 अन दय द ख नह ऩ ए....3 G.1.3 इ टयव म अय ख द द ख : क म र द न क प र टप भम ग र ह? ह.... 1 नह.......2 अन दय द ख नह ऩ ए....3 G.1.4 इ टयव म अय ख द द ख : क म ऩ न क जग र द न भ ददख थ? ह.... 1 नह.......2 अन दय द ख नह ऩ ए....3 G.1.5 इ टयव म अय ख द द ख : क म र द न भ ज म द ऩ न क यखन क लरए क ई इ तज भ ह? ह.... 1 नह.......2 अन दय द ख नह ऩ ए....3 G.1.6 इ टयव म अय ख द द ख : क म सप ई कयन क स भ न (ज स ब रश म ह वऩमक म एलसड) र द न भ ददख ह.... 1 नह.......2 अन दय द ख नह ऩ ए....3 यह ह? G.1.7 इ टयव म अय ख द द ख : क म र द न क स भ न यखन क जगह क तयह इस त भ र ककम ज यह ह? ह.... 1 नह.......2 अन दय द ख नह ऩ ए....3 G.1.8 इ टयव म अय ख द द ख : क म र द न भ टट ट ददख यह ह? ह.... 1 नह.......2 अन दय द ख नह ऩ ए....3 G.1.9 इ टयव म अय ख द स ग : क म र द न क आस ऩ स फदफ आ यह ह? ह.... 1 नह......2 21
G.1.10 G.1.11 G.1.12 G.1.13 G.1.14 G.1.15 इ टयव म अय ख द द ख : ह.... 1 क म र द न भ भखखम ह? नह.......2 अन दय द ख नह ऩ ए....3 इ टयव म अय ख द द ख : ह... 1 क म र द न क गड ढ भ स क ई नह......2 फदफ क लरए ऩ इऩ तनकर यह ह? इ टयव म अय ख द द ख : क म क ई ह ण डऩ ऩ/च ऩ कर ह.... 1 च ऩ कर/ह डऩ ऩ, क आ, म क ई औय क आ ह.....2 ऩ न क जरयम र द न क ऩ द रह क ई औय ऩ न क जरयम ह...3 भ टय क द य ऩय ह? नह...4 इ टयव म अय ख द द ख : र द न कह ऩय घय क अन दय...1 ह? (अगय र ह न क लरए घय क घय स ज ड ह ई....2 फ हय स ज न ऩड़त ह त व घय घय क ऩ स (दस भ टय स कभ द य)... 3 क अन दय नह भ न ज एग ) क छ द य ऩय ( दस भ टय स ज़ म द द य)...4 इ टयव म अय ख द द ख : क म र न क ह......1 द खकय ऐस रगत ह कक र द न क नह.......2 इस त भ र ह यह ह इ टयव म अय ऩढ़ : अऩन र द न ददख न क लरए श कक रम त आऩक र द न द खकय क छ च नह ह.....1 ऐस नह रगत ह कक क छ च ट ट गई ह...2 र द न क इस त भ र ह त ह गड ढ बय गम ह...3 ऐस क म? फ हय ज न क आदत...4 फह त गन द /फदफ द य ह.....5 (जव फ द न भ भदद न कय. एक त नह (Privacy)...6 एक स ज म द जव फ स यक ष त नह..7 स व क य कय ) उतन ऩ न नह ह......8 अश द /अऩव र...9 स भ न यखन क लरए जगह च दहए.. 10 क र इभयज स क लरए.11 गड ढ फह त छ ट ह 12 ऩ य नह फन ह...13 अन म(स ऩष ट कय ).....888 G.2 22
G.2 व मजक तगत व मवह य/आदत G.2.1 G.2.2 इ टयव म वय ऩढ़ : अफ हभ आऩस आऩक ऩरय य क सब र ग क क छ आदत क फ य भ ऩ छन च ह ग अफ भ आऩस आऩक घय क र ग क श च ज न क फ य भ ऩ छन च हत /च हत ह? क छ र ग ख र भ टट ट कयन ज त ह औय क छ र ग र द न भ टट ट कयन ज त ह. क म आभत य ऩय र न भ ज त ह म ख र भ ज त ह? (इ टयव म अय: तब ऩ छ अगय व मजक त ख र भ श च कयत ह औय अगय 5 स र स छ ट औय 2 स र स फड़ म 65 स र स फड़ ह ) य स ऩ ड ट क उत तय क ऩ रयव रयक ज नक य भ लरख. अगय र ह न ह त एक एक कयक ऩ छ, अगय र ह न न ह त एक फ य ऩ छकय सफक लरए ऩ रयव रयक ज नक य भ लरख सकत ह. 2 स र स छ ट फच च स न ऩ छ. ऩ रयव रयक ज नक य भ बय, ऩरयव य क ऩ 5 स र स छ ट औय 2 स र स फड़ औय 65 स र स फड़ सदस म क लरए. ऩ रय रयक ज नक य ऩ रय रयक ज नक य क म घय स द य टट ट कयन ज त ह म ऩ स भ? G.2.3 इ टयव म वय ख द द ख कय बय : क म इस घय भ ह....1 र द न ह औय क म र द न क इस त भ र ह त नह.2 ह? G.2.4 क म आऩक घय भ यहन र र ग ह..1 क अर क ई अन म आऩक र न नह....2 इस त भ र कयत ह? G.2.5 क न? ( न भ, लर ग, उम र औय क वर र ह न इस त भ र ऩ रयव रयक ज नक य ऩय बय ) G.2.6 इ टयव म वय ख द द ख कय बय : ह....1 क म घय भ भ फ इर ह? नह.2 G.2.7 अफ भ आऩस आऩक भ फ इर प न (घय क हय सदस म क फ य भ एक एक क फ य भ ऩ छन च ह ग. कयक ऩ छ य स ऩ ड ट क उत तय क क म आऩक ऩ स आऩक अऩन ऩ रयव रयक ज नक य ऩय लरख क वर भ फ इर प न ह? उनक लरए ऩ छ ज 10 स र औय 10 स र क म क ऩ स अऩन भ फ इर स फढ ह औय घय क सदस म ह ) प न ह? G.2.6 G.2.6 ऩ रय रयक ज नक य G.2.8 ऩ रय रयक ज नक य 23
G.2.8 इ टयव म वय ख द द ख कय बय : क म ह....1 उत तयद त स भ द तमक र द न क नह.2 इस त भ र कयत ह म नह? G.2.9 इ टयव म वय ख द द ख कय बय : क म इस ह....1 G.2.10 घय भ र द न ह? र न क ज़ म द तय क न नह.2 ज ब र ग उस इस त भ र कयत ह...1 H स फ़ कयत ह? ककस औय क (एक स ज म द जव फ स व क य कय औय उनऩय घ य ऩ स /क छ औय द कय सप ई कय त ह.. 2 स भ द तमक श च रम...3 रग म. अगय ऩरयव य भ क ई ऩरय य भ क ई.....4 ह ज र न क स फ़ कयत G.2.10.1 ऩरय य स च क रभ: [ ] [ ] ह त उनक ऩरयव य स च न भ: स ख म बय ) G.2.10.1 द सय स च क रभ: [ ] [ ] न भ: G.2.10.1 त सय स च क रभ: [ ] [ ] न भ: अन म (स ऩष ट कय )...888 G.2.11 G.2.12 क म आऩक घय भ कब भ हभ न आत ह म नह? जफ भ हभ न आत ह क म र द न क इस त भ र कयत ह म नह? ऩत नह...9999 ह... 1 नह...2 G.3 ह......1 नह...2 G.3 र ह न क खच G.3.1 आऩन म र द न ककतन सभम ऩहर फन ई थ? (अगय र ह न पऩछर स र भ फन ह त भह न भ लरख ) G.3.1.1 स र [ ] [ ] G.3.1.2 भह न [ ] [ ] ऩत नह.....9999 24
G.3.2 र द न फन न क प सर ककसन लरम? (ऩ रयव रयक ज नक य भ स द ख कय क ड लरख अगय त न स ज म द व मजक तम न प सर लरम थ त भ ख म व मजक तम क न भ लरख. अगय र ह न ग व क प रध न न फनव ई त जजन ह न ऩरयव य भ फनव न क लरए अन भतत द उनक न भ लरख ) G.3.2.1 ऩहर व मजक त: ऩरय य स च क रभ: [ ] [ ] न भ: G.3.2.2 द सय व मजक त: ऩरय य स च क रभ: [ ] [ ] न भ: G.3.2.3 त सय व मजक त: ऩरय य स च क रभ: [ ] [ ] न भ: अन म (स ऩष ट कय )...888 G.3.3 G.3.4 G.3.5 G.3.6 G.3.7 ऩत नह.....9999 क म र द न फन न भ आऩक ह...1 सयक य क तयप स ऩ स लभर थ नह...2 म नह? ऩत नह...9999 सयक य न आऩक र न Rs. [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] फन न क लरए ककतन ऩत नह...9999 ऩ स ददए? क म आऩक र द न ह...1 फन न क लरए ऩहर नह...2 ऩ स खचम कयन थ औय फ द भ सयक य स ऩ स र न थ? क म सयक य न ह...1 आऩक ऩ स वऩस नह...2 ककम? सयक य न आऩक G.3.7.1 स र [ ] [ ] ऩ स खचम कयन क G.3.7.2 भह न [ ] [ ] ककतन सभम फ द G.3.7.3 ददन [ ] [ ] वऩस ककम? ऩत नह.....9999 G.3.8 G.3.8 G.3.8 G.3.8 25
G.3.8 G.3.9 G.3.10 G.3.11 G.3.12 G.3.13 G.3.14 क म सयक य न आऩक र द न फन न क लरए क ई स भ न ददम थ म नह? क म सयक य न आऩक र द न फन न क लरए स भ न एक एक कयक ददम म ऩ य र द न ख द ह फन द? इ टयव म अय ख द द ख : क म ऩरय य क सयक य क तयप स ऩ स, स भ न म र द न लभर थ? (G.3.3 औय G.3.8 भ द ख ) सयक य भदद र न क लरए क म आऩक ककस क घ स/रयश त द न ऩड थ? आऩक ककतन ऩ स द न ऩड? क म ककस ग य सयक य स स थ (NGO) न आऩक र न फन न क लरए ऩ स ददए म नह? ग य सयक य स स थ (NGO) क न भ क म ह? ह...1 नह...2 ऩत नह.....9999 स भ न...1 ऩ य र द न ह उन ह न ख द फन ई...2 ऩत नह.....9999 ह...1 नह...2 ह...1 नह...2 कह नह सकत...9999 Rs. [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] नह ऩत.....9999 ह...1 नह...2 ऩत नह......9999 न भ: ऩत नह....9999 G.3.10 G.3.13 G.3.13 G.3.13 G.3.19 G.3.19 G.3.15 G.3.16 ग य सयक य स स थ (NGO) न आऩक ककतन ऩ स ददए? क म आऩक ग य सयक य स स थ (NGO) क दहस स क ऩ स ऩहर ख द अऩन ज फ स खचम ऩड थ? [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] ऩत नह.....9999 ह......1 नह...2 G.3.19 26
G.3.17 क म ग य सयक य ह......1 स स थ (NGO) न आऩक ऩ स वऩस ककम? नह...2 G.3.19 G.3.18 ग य सयक य G.3.19.1 स र [ ] [ ] स स थ (NGO) न आऩक G.3.19.2 भह न [ ] [ ] ऩ स कफ वऩस ककम? G.3.19.3 ददन [ ] [ ] ऩत नह......9999 G.3.19 क म ग य सयक य स स थ (NGO) न ह......1 आऩक र द न फन न क लरए क ई स भ न ददम थ म नह? नह...2 ऩत नह...9999 G.3.21 G.3.21 G.3.20 क म ग य सयक य स स थ (NGO) स भ न...1 न आऩक र द न फन न क ऩ य र द न ह उन ह न ख द फन ई...2 लरए स भ न एक एक कयक ददम म ऩ य र द न ख द ह ऩत नह.....9999 फन द? G.3.21 इ टयव म अय ख द द ख : क म ऩरय य क ग य ह......1 सयक य स स थ स क ई ऩ स म स भ न लभर थ? (G.3.13 औय G.3.19 भ द ख ) नह...2 H G.3.22 क म ग य सयक य स स थ (NGO) ह......1 स भदद क लरए आऩक ककस नह...2 H G.3.23 क घ स/रयश त द न ऩड थ? आऩक ककतन ऩ स द न ऩत नह...9999 [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] H ऩड थ? ऩत नह...9999 27
H स भ जजक ब ग द य इ टयव म वय ऩढ़ : अफ भ आऩस आऩक औय आऩक ग क फ य भ क छ स र ऩ छन च ह ग /च ह ग भ आऩक ग भ इसस ऩहर कब नह आम /आई ह H.1 आऩ क न स धभम/भ हफ क ह? दहन द 1 भ सलरभ.....2 इस ई....3 लसख....4 फ द........5 आदद स. 6 अन म (स ऩष ट कय ).....888 भ र भ नह...9999 H.2 आऩ ककस ज तत क ह? H.3 मह ज तत क न-स स भ जजक सभ द म भ आत ह? ( ककसभ आत ह?) ब र ह भण......1 स भ न म/औय क ई ऊ च ज तत.2 OBC/अन म वऩछड गम...3 अन स चचत ज तत (दलरत/हरयजन)...4 अन स चचत जनज तत (आदद स ) 5 अन म (स ऩष ट कय ).888 भ र भ नह...9999 H.4 क म आऩक रगत ह कक मह ग एक फड ग ह जजसभ फह त स य र ग यहत ह म मह ग छ ट ह म कपय म फड औय छ ट क फ च क ह? फड ह..1 छ ट ह....2 फ च क ह.....3 ऩत नह 9999 H.5 क म आऩक ग भ ज म द तय र ग <उनक धभ क न भ र > ह म ककस औय धभम क ह म अरग-अरग धभम क क छ क छ र ग ह? H.6 क म आऩक ग भ ज म द तय एक ज स ज ततम क र ग यहत ह म ज़ म द तय अरग- अरग ज ततम क र ग यहत ह? उनक धभम क ह.....1 ककस औय धभम क ह. 2 अरग-अरग धभम क क छ क छ र ग.3 ऩत नह.. 9999 एक ज स ह ज ततम क ह...1 अरग-अरग ज तत क ह.2 ऩत नह 9999 28
H.7 क म आऩक ग भ ब र ह भण ऩरय य ब यहत ह? H.8 क म आऩक ग भ दलरत/हरयजन ऩरय य ब यहत ह? H.9 क छ ग भ अरग अरग ज त क र ग एक स थ आय भ स यहत ह, र ककन क छ ग भ अरग अरग ज त क र ग भ आऩस ददक कत ह त ह क म आऩक ग एक एस ग ह जह सब ज ततम क फ च भ क प ददक कत ह म अरग अरग ज त क र ग एक स थ आय भ स यहत ह? H.10 क म आऩक ग क सब र ग क ऩ स रगबग फय फय ऩ स ह म सब र ग भ अ तय ह? H.11 कब कब ग भ ककस च स फह त स य ऩरय य क ददक कत ह त ह क म आऩक ग भ र ग एक स थ लभरकय उस ददक कत क हर ढ ढत ह म सब ऩरय य अऩन अऩन ददक कत ख द ह द य कयत ह? H.12 क म इस ग भ ज़ म द तय र ग ख र भ श च कयत ह म ज़ म द तय र ग र द न क इस त भ र कयत ह? ह.1 नह...2 ऩत नह 9999 ह.1 नह...2 ऩत नह 9999 ददक कत ह त ह...1 आय भ स यहत ह..2 सब र ग एक ह ज तत क ह..3 ऩत नह.9999 रगबग फय फय ऩ स ह.1 अ तय ह.......2 ऩत नह. 9999 एक स थ लभरकय...1 अऩन अऩन ददक कत द य कयत ह...2 ऩत नह 9999 ज़ म द तय ख र भ... 1 ज़ म द तय र द न भ... 2 आध ख र, आध र द न..3 ऩत नह... 9999 I व मजक त क श च ज न क व मवह य I.1 इ टयव म वय स वम द ख कय बय : क म व मजक त आभत य ऩय र न भ श च कयन ज त ह म ख र भ ज त ह? (G.2.1 भ स ज फ ढ ढ ) र न भ...... 1 ख र भ...2 J K 29
J र न क प रतत व मवह य J.1 जफ वऩछर फ य आऩ श च गए थ त क म आऩन र न क इस त भ र ककम थ? J.2 वऩछर फ य जफ आऩ श चगए थ त आऩन र न क इस त भ र क म नह ककम थ? (जव फ द न भ भदद न कय. एक स ज म द जव फ स व क य कय ) ह.... 1 नह...2 क छ स भ न नह थ...1 क छ स भ न ट ट थ... 2 गढ ढ बय गम थ..3 फदफ आत ह /गन द ह......4 क ई एक त नह...5 स यक ष त नह...6 क प ऩ न नह थ 7 अश द /अऩव र/ऩ क नह 8 क ई गम ह आ थ..9 त र रग थ...10 घय स द य थ 11 घ भन क /ह र न क लरए...12 गड ढ फह त छ ट ह...13 क र इभयज स क लरए...14 J.3 अन म (स ऩष ट कय )...888 J.3 क म आऩ गलभम क भ सभ भ आभत य ऩय र न इस त भ र कयत ह म नह? J.4 आऩ गलभम क भ सभ भ र न क म नह इस त भ र कयत ह? (जव फ द न भ भदद न कय. एक स ज म द जव फ स व क य कय ) ह....... 1 नह...2 घय स द य ह...1 जजतन ऩ न च दहए उतन नह लभरत ह...2 फह त गभ ह त ह..3 घ भन क /ह र न क लरए....4 अन म (स ऩष ट कय ) 888 J.5 J.5 क म आऩ आभत य ऩय फयस त क भ सभ भ र न क इस त भ र कयत ह म नह? ह.... 1 नह...2 J.7 30
J.6 आऩ आभत य ऩय फयस त भ र न क इस त भ र क म नह कयत ह? (जव फ द न भ भदद न कय एक स ज म द जव फ स व क य कय ) घय स द य ह...1 जजतन ऩ न च दहए उतन नह लभरत ह....2 फह त क चड यहत ह...3 घ भन क /ह र न क लरए...4 अन म (स ऩष ट कय )...888 J.7 क म आऩ आभत य ऩय सददमम क भ सभ भ र न क इस त भ र कयत ह म नह? J.8 आऩ आभत य ऩय सददमम क भ सभ भ र न क इस त भ र क म नह कयत ह? (जव फ द न भ भदद न कय. एक स ज म द जव फ स व क य कय ) ह.... 1 नह...2 घय स द य ह 1 जजतन ऩ न च दहए उतन नह लभरत ह.2 फह त ठण ड ह त ह...3 घ भन क /ह र न लरए....4 अन म (स ऩष ट कय )...888 J.9 J.9 क म आऩ श च क फ द र न भ ऩ न ड रत ह? J.10 र न भ ककतन ऩ न ड रत ह? ह.... 1 नह...2 J.10.1 [ ] [ ] J.10.2 भ ऩ र ट...1 फ ल ट.2 र टय..3 अन म (स ऩष ट कय )..888 J.11 J.11 आऩ कर ककतन फ य टट ट कयन गए थ? [ ] [ ] ऩत नह.9999 31
J.12 आऩन र न क इस त भ र कयन कफ श र ककम? आऩ तफ रगबग ककतन स र क थ? मह रगबग ककतन स र ऩहर क फ त ह? (ऩहर क ड ऩय घ य र ग ए औय कपय जफ स टट ट कयन स ख...1 [ ] [ ] स र ऩहर...2 [ ] [ ] स र क थ...3 ऩत नह..9999 ख न भ स ख म बय ) J.13 इ टयव म वय ख द द ख क बय : क म व मजक त स भ द तमक र न इस त भ र कयत ह? (G.2.8 भ द ख ) ह.1 नह...2 J.19 J.14 स भ द तमक र न ककतन द य ह? घय भ ह ह...1 5 लभनट स कभ क ऩ दर द य.2 5-10 लभनट क ऩ दर द य 3 10 लभनट स ज़ म द क ऩ दर द य...4 J.15 क म आऩक स भ द तमक र न इस त भ र कयन क लरए ऩ स द न ऩडत ह? J.16 आऩक ककतन ऩ स द न ऩडत ह? (ऩहर क ड ऩय घ य र ग ए औय कपय ख न भ स ख म बय ) ह... 1 नह...2 J.16.1 [ ] [ ] [ ] [ ] J.16.2 हय फ य जफ ज त ह...1 हय हफ त....2 हय भह न..... 3 स र भ.. 4 एक फ य र त ह.......5 अन म (स ऩष ट कय ).888 J.17 J.17 क म आऩ कब स भ द तमक श च रम भ गए औय उस इस त भ र नह कय ऩ ए? J.18 आऩ उस इस त भ र क म नह कय ऩ ए? (जव फ द न भ भदद न कय. एक स ज म द जव फ स व क य कय ) ऩत नह 9999 ह.. 1 नह...2 क छ स भ न नह /ट ट थ...1 फदफ आत ह /गन द /अश द ह... 2 क ई एक त/स यक ष त नह (Privacy)...3 भ य ऩ स ऩ स नह थ...8 अन म (स ऩष ट कय ).888 J.19 32
J.19 आऩन औय आऩक ऩरय य न र द न क म फन ई? भ झ ख रकय फत ए, भ ज नन क क लशश कय यह /यह ह? आऩन मह प सर क स लरम? इसस क म प मद ह त ह? आऩन क म स चकय र द न फन ई? (इ टयव म अय: 1. ऩहर फ य उत तयद त क ख द स ज फ द न द, उनक भदद न कय. 2. जजतन फ य उत तयद त ऊऩय र व कल ऩ क फ य भ फ त कय, उनक स थ क डब फ भ सह क तनश न रग म. 3. उसक फ द जजतन सह क तनश न फन ह, उनक क र क आग लरख. अगय क ई सह क तनश न न ह त 0 लरख. 4. जफ फ रन य क द, औय अगय न च र व कल ऩ क फ य भ क छ फत ए, त उस व कल ऩ क आग ब सह क तनश न रग म. 5. अगय फस एक व कल ऩ फत ए भगय मह न फत ए क उसस प मद क स ह त ह, त न च J19.1 स र कय J.19.5 क स र ऩ छ ) J.19.1 स व ध औय आय भ क र [ ] J.19.2 र द न स स स म फ हतय ह त ह क र [ ] J.19.3 दज म औय स भ जजक सम फन ध क र [ ] J.19.4 औयत क र [ ] J.19.5 धभम/भ हफ क र [ ] J.19.6 फ गम र ग/व कर ग क र [ ] J.19.7 श तत/एक त/अक र ह न क र [ ] J.19.8 फ हय जगह नह /शहय कय फ ह क र [ ] J.19.9 श द भ फन म क र [ ] J.19.1 आऩन कह क र द न स आय भ ह त ह. थ ड औय फत ए. a. भ सभ स फच b. सभम क फचत c. दस त क सभम आय भ d. ख द J.19.2 आऩन कह क स स म फ हतय ह त ह. थ ड औय फत ए. a. फच च क स स म b. ऩरय य क स स म c. सफ क स स म d. भक ख /क ट ण स फच अन म (स ऩष ट कय ) 888 J.19.3 आऩन कह क र द न दज क भ द ह. थ ड औय फत ए. a. सफक ऩ स ह b. अभ य र ग क ऩ स ह c. शहय र ग क तयह d. फ ह य क भ कयत द ख J.19.4 आऩन कह क र द न औयत क लरए ह. थ ड औय फत ए. a. स य b. औयत क शभम आत ह c. औयत क फ हय नह ज न च दहए J.19.5 आऩन कह क र द न फन न धभम औय भ हफ भ ह. थ ड औय फत ए. a. ककत फ भ ऐस ह b. ककस ग र /इभ भ न कह J.19.10 भ न हभ श ऐस ह ककम ह J.19.11 भ न र द न नह फन ई 33
J.20 फह त स य र ग ख र भ टट ट कयन ज त ह. इसक क म क यण ह? क म आऩन कब स च ह क क म ख र भ श च कयन क क ई प म द ह त ह?भ ज नन क क लशश कय यह /यह ह. (इ टयव म अय: 1. ऩहर फ य उत तयद त क ख द स जव फ द न द, उनक भदद न कय. 2. जजतन फ य उत तयद त ऊऩय व र पवकल ऩ क फ य भ फ त कय, उनक स थ क डब फ भ सह क तनश न रग म. 3. उसक फ द जजतन सह क तनश न फन ह, उनक क र क आग लरख. अगय क ई सह क तनश न न ह त 0 लरख. 4. जफ व फ रन य क द, औय अगय व न च व र पवकल ऩ क फ य भ क छ फत ए, त उस पवकल ऩ क आग ब सह क तनश न रग म. 5. अगय व फस एक पवकल ऩ फत ए भगय मह न फत ए क उसस प मद क स ह त ह, त न च J20.1 स J.20.5 र कय क सव र ऩ छ ) J.20.1 क भत औय गय फ क र [ ] J.20.2 आन द, स व ध औय आय भ क र [ ] J.20.3 र द न स ददक कत क र [ ] J.20.4 आदत/ऩय ऩय /ऐस ह कयत आम ह क र [ ] J.20.5 धभम/भ हफ क र [ ] J.20.6 र द न भ ऩ न क ददक कत ह क र [ ] J.20.7 र द न स स स म ख़य फ ह त ह क र [ ] J.20.1 आऩन कह क र द न भ क भत औय गय फ क क यण ददक कत ह. थ ड औय फत ए? a. गय फ ह त ह b. औय र यत ह त ह c. जगह नह ह त ह इतन J.20.2 आऩन कह क ख र भ ज न स स व ध /आय भ/आन द ह. थ ड औय फत ए. a. टहरन क लभरत ह b. र ग स लभर/फ त कयत ह c. ख त द ख सकत ह d. ख र ह e. ख द फन ज त ह J.20.8 क ई प मद नह ह J.20.3 आऩन कह आऩक र द न स ददक कत ह. थ ड औय फत ए. a. डय रगत ह /चगय सकत ह b. यख-यख क ददक कत ह c. गड ढ क सप ई कयन ऩडत ह d. र द न गन द ह त ह J.20.4 आऩन कह क फ हय ज न ऩय ऩय भ ह. थ ड औय फत ए. a. ग क र ग ऐस ह कयत ह b. ऩ मज ऐस कयत थ J.20.5 आऩन कह क र द न फन न धभम औय भ हफ क खखर प ह. थ ड औय फत ए. a. ककत फ भ भन ह ह b. श द /ऩ क/ऩव र नह ह अन म (स ऩष ट कय ). 888 L 34
K ख र भ टट ट ज न क व मवह य K. 1 आऩ कर टट ट कयन कह गए थ? अऩन ख र जगह ऩय. 1 ककस द सय क ख र जगह ऩय...2 स भ जजक ख र जगह ऩय...3 अन म (स ऩष ट कय )...888 K. 2 उस जगह ज न क लरए आऩक ककतन सभम रगत ह? K. 3 क म आऩ ज़ म द तय एक ह जगह ऩय ज त ह, म ज़ म द तय अरग अरग जगह ज त ह? K. 4 क म इस ग भ आदभ औय औयत क लरए टट ट कयन क अरग अरग जगह ह म कह ब ज सकत ह? K. 5 आऩ टट ट कयन कर ककतन फ य गए थ? K. 6 आऩ कर ककस-ककस सभम टट ट कयन गए थ? (एक स ज म द जव फ स व क य कय ) K. 7 क म कर आऩक स थ टट ट कयन औय र ग ब गए थ म नह? K. 8 कर आऩक स थ ककतन र ग टट ट कयन गए थ? K.9 आऩ वऩछर फ य ककसक स थ टट ट कयन क लरए गए थ? घय क सदस म क लरए ऩ रयव रयक ज नक य स च स ID स ख म बय घय क सदस म क अर व अगय क इ औय ह त 50 लरख [ ] [ ] लभनट एक ह जगह...1 अरग-अरग जगह...2 अरग-अरग जगह...1 क ई तनमभ नह......2 [ ] [ ] स फह स यज उगन स ऩहर.....1 स फह स यज उगन क फ द.... 2 द ऩहय भ. 3 श भ क...4 य त भ. 5 ह..... 1 नह......2 [ ] [ ] K.10.1 व मजक त 1: [ ] [ ] K.10.2 व मजक त 2: [ ] [ ] K.10.3 व मजक त 3: [ ] [ ] K.10.4 व मजक त 4: [ ] [ ] K.10.5 व मजक त 5: [ ] [ ] K.10.6 व मजक त 6: [ ] [ ] K.12 35
K.10 इ टयव म वय ख द बय : क म उत तयद त औय द सय र ग ब (ज उनक स थ घय भ नह यहत ह ) उनक स थ टट ट कयन गए थ? (अगय पऩछर प रशन भ 50 लरख ह त ह ऩय घ य रग ए औय अगय एक ब 50 नह ह त नह ऩय ) K.11 आऩन फत म कक आऩ टट ट कयन क लरए उन र ग क स थ ज त ह जजनक स थ आऩ घय भ नह यहत ह क म आऩ उन र ग क स थ टट ट ज न क अर औय द सय सभम भ ब स थ यहत ह म नह? K. 12 क म आऩन ऩहर कब र न क इस त भ र ककम ह म नह? K. 13 आऩक र न इस त भ र कयन क स रग? (एक स ज म द जव फ स व क य कय सकत ह. उत तयद त क बफन पवकल ऩ फत म जव फ ढ ढन क क लशश कय. सव र द फ य ऩ छ सकत ह ) ह. 1 नह...2 ह......1 नह......2 ह 1 नह.....2 अच छ थ /भ आम / नम च थ 1 ऩत नह थ क म कयन ह........2 डय रग यह थ....3 फह त गन दग /फदफ थ... 4 जगह फह त कभ थ ह.. 5 अच छ नह रग..6 घय ऩ 7 K.12 K.15 अन म (स ऩष ट कय ) 888 K. 14 आऩन र द न क इस त भ र कह ककम? क भ कयन क जगह भ..1 ककस सयक य जगह ऩ...2 भइक /सस य र भ..3 ककस ऩड स क र द न भ...4 शहय भ 5 ऩरय य भ ककस क र द न 6 अऩन घय क र द न 7 अन म (स ऩष ट कय ).888 36
K.15 क म ख र भ श च कयन क क ई प म द ह त ह? आऩ ख र भ टट ट क म कयत ह? भ झ ऩ य फ त फत ए. भ ज नन क क लशश कय यह /यह ह. (इ टयव म अय: 1. ऩहर फ य उत तयद त क ख द स जव फ द न द, उनक भदद न कय. 2. जजतन फ य उत तयद त ऊऩय व र पवकल ऩ क फ य भ फ त कय, उनक स थ क डब फ भ सह क तनश न रग म. 3. उसक फ द जजतन सह क तनश न फन ह, उनक क र क आग लरख. अगय क ई सह क तनश न न ह त 0 लरख. 4. जफ व फ रन य क द, औय अगय व न च व र पवकल ऩ क फ य भ क छ फत ए, त उस पवकल ऩ क आग ब सह क तनश न रग म. 5. अगय व फस एक पवकल ऩ फत ए भगय मह न फत ए क उसस प मद क स ह त ह, त न च K15.1 स र कय K.15.5 क सव र ऩ छ ) K.15.1 क भत औय गय फ क र [ ] K.15.2 आन द, स व ध औय आय भ क र [ ] K.15.3 र द न स ददक कत क र [ ] K.15.4 आदत/ऩय ऩय /ऐस ह कयत आम ह क र [ ] K.15.5 धभम/भ हफ क र [ ] K.15.6 र द न भ ऩ न क ददक कत ह क र [ ] K.15.7 र द न स स स म ख़य फ ह त ह क र [ ] K.15.1 आऩन कह क र द न भ क भत औय यख यख क ददक कत ह. थ ड औय फत ए? a. गय फ ह b. औय र यत थ c. जगह नह ह इतन K.15.2 आऩन कह क ख र भ स व ध /आय भ/आन द ह. थ ड औय फत ए. a. टहरन क लभरत ह b. र ग स लभर/फ त कयत ह c. ख त द ख सकत ह d. ख र ह e. ख द फन ज त ह अन म (स ऩष ट कय ). 888 K.15.3 आऩन कह आऩ र द न क खखर प ह. थ ड औय फत ए. a. डय रगत ह /चगय सकत ह b. यख-यख क ददक कत ह c. गड ढ क सप ई कयन ऩडत ह d. र द न गन द ह त ह K.15.4 आऩन कह क फ हय ज न ऩय ऩय भ ह. थ ड औय फत ए. a. ग क र ग ऐस ह कयत ह b. हभ य ऩ मज ऐस कयत थ K.15.5 आऩन कह क र द न फन न धभम औय भ हफ क खखर प ह. थ ड औय फत ए. a. ककत फ भ भन ई ह b. श द /ऩ क/ऩव र नह ह K.15.8 भ न हभ श ऐस ह ककम ह 37
K.16 आऩक क म रगत ह, क म र द न फन न क क ई प मद ह त ह? भ झ ख रकय फत ए, भ ज नन क क लशश कय यह /यह ह? इसस क म प मद ह त ह औय र ग र द न क म फन त ह? (इ टयव म अय: 1. उत तयद त क ख द स जव फ द न द, उनक भदद न कय. 2. ऩहर फ य जजतन फ य उत तयद त ऊऩय व र पवकल ऩ क फ य भ फ त कय, उनक स थ क डब फ भ सह क तनश न रग म. 3. उसक फ द जजतन सह क तनश न फन ह, उनक क र क आग लरख. अगय क ई सह क तनश न न ह त 0 लरख. 4. जफ व फ रन य क द, औय अगय व न च व र पवकल ऩ क फ य भ क छ फत ए, त उस पवकल ऩ क आग ब सह क तनश न रग म. 5. अगय व फस एक पवकल ऩ फत ए भगय मह न फत ए क उसस प मद क स ह त ह, त न च K16.1 स र कय K.16.5 क सव र ऩ छ ) K.16.1 स व ध औय आय भ क र [ ] K.16.2 र द न स स स म फ हतय ह त ह क र [ ] K.16.3 दज म औय स भ जजक सम फन ध क र [ ] K.16.4 औयत क र [ ] K.16.5 धभम/भ हफ क र [ ] K.16.6 फ गम र ग/व कर ग क र [ ] K.16.7 श तत/एक त/अक र ह न क र [ ] K.16.8 फ हय जगह नह /शहय कय फ ह क र [ ] K.16.9 श द भ फन त ह क र [ ] K.16.1 आऩन कह क र द न स आय भ ह त ह. थ ड औय फत ए. a. भ सभ स फच b. सभम क फचत c. दस त क सभम आय भ d. ख द K.16.2 आऩन कह क स स म फ हतय ह त ह. थ ड औय फत ए. a. फच च क स स म b. ऩरय य क स स म c. सब र ग क स स म d. भक ख /क ट ण स फच अन म (स ऩष ट कय ). 888 K.16.3 आऩन कह क र द न दज क भ द ह. थ ड औय फत ए, a. सफक ऩ स ह b. अभ य र ग क ऩ स ह c. शहय र ग क तयह d. फ ह य क भ कयत द ख K.16.4 आऩन कह क र द न औयत क लरए ह. थ ड औय फत ए. a. स य b. औयत क शभम आत ह c. औयत क फ हय नह ज न च दहए K.16.5 आऩन कह क र द न फन न धभम औय भ हफ भ ह. थ ड औय फत ए. a. ककत फ भ ऐस ह b. ककस ग र /इभ भ न कह K.16.10 क ई प मद नह ह 38
K. 17 क म कर आऩक ककस न टट ट कयत ह ए द ख थ म नह? K. 18 आऩन क म ककम जफ ककस न आऩक द ख? ह... 1 नह...2 खड ह गए.1 उठकय कह औय चर गए.. 2 टट ट कयत यह /क छ नह ककम... 3 द खन र क कह औय ज न क कह...4 L K. 19 आऩक क स रगत ह जफ आऩक ऩत चरत ह कक आऩक श च क सभम ककस न द ख लरम ह? अन म (स ऩष ट कय )..888 क छ नह.1 डय रगत ह... 2 शभम भहस स ह त ह...3 अऩन स य क चच त ह त ह...4 न य ह ज त ह..5 अन म (स ऩष ट कय ).888 L सप ई क प रतत आभ व मवह य L.1 क म आऩन कब ककस क अऩन घय क ऩ स टट ट कयत द ख ह म नह? ह.... 1 नह......2 M L. 2 आऩन जफ ककस क आऩक घय क आस ऩ स ख र भ टट ट कयत ह ए द ख थ त आऩन उन ह एस कयन क लरए भन ककम म आऩन उन ह क छ नह कह? L. 3 क म आऩ च हत /च हत थ क कह औय ज कय टट ट कय म आऩक इसस क ई पकम नह ऩडत ह? उन ह भन ककम.....1 उन ह क छ नह कह... 2 कह औय ज कय श च कय...1 क इ पकम नह ऩड ग...2 M 39
M M.1.1 M.1.2 M.1.3 स भ जजक ख श औय डय (क वर भहहर म क लरए) इ टयव म अय ख द द ख : क म व मजक त ख र भ.........1 ख र भ टट ट कयन ज त ह म र द न भ......2 र द न भ? क म आऩ टट ट कयन क अर कर ह......... 1 अऩन घय क छ ड क कह औय गई नह......2 थ? आऩ फ हय ककस लरए गई ऩ न र न क लरए...1 थ? च य र न क लरए.2 (एक स ज म द जव फ ग भ औय र ग स व क य कय. जव फ द न भ स लभरन क लरए. 3 भदद न कय ) एस ह टहरन क लरए...4 ख न क स भ न र न क लरए..5 N M.1.4 अन म (स ऩष ट कय )...888 M.1.4 M.1.5 M.1.6 क म आऩ ख द अक र ह टट ट कयन ज सकत ह म आऩक ककस क अऩन स थ र ज न ऩडत ह? क म आऩ ददन भ टट ट कयन क लरम ज सकत ह म आऩक अन ध य ह न क इ त य कयन ऩडत ह? इस तयह क म आऩ य त भ टट ट कयन क लरम ज सकत ह म आऩक ददन ह न क इ त य कयन ऩडत ह? अक र ज सकत ह...1 ककस क स थ ज ए ग... 2 ददन भ ज सकत ह....1 अ ध य ह न क इ त य कयन ऩडत ह......2 य त भ ज सकत ह....1 ददन ह न क इ त य कयन ऩडत ह...2 इ टयव म अय धम न द : मह स तनजचचत कय र क ऊऩय क द न सव र एक द सय क स थ त रभ र यखत ह अगय द न क जव फ आप शन 2 ह त उत तयद त क सव र द फ य सभझ ए 40
M.1.7 अफ भ आऩस क छ च क फ य भ ऩ छ ग औय आऩ भ झ फत ईम ग क क म आऩक कब टट ट कयत सभम ऐस च क स भन कयन ऩड ह आऩ भ झ ह म नह भ फत ईम ग इ टयव म अय: क ऩम आऩ ह म नह ऩय घ य कय ऩरयजस थतत/अन बव ह नह a. क म आऩक कब ककस क ड /स ऩ/बफच छ न टट ट कयत सभम 1 2 क ट ह? b. क म आऩक कब टट ट कयन ज त 1 2 सभम च ट रग म आऩ कब चगय ह? c. क म कब फ य ज त सभम ककस 1 2 न आऩक छ डन क म ह थ रग न क क लशश क ह? d. क म कब टट ट कयन ज त सभम 1 2 ककस न आऩक छ डन क म ह थ रग न क क लशश क ह? 41
N ऩ न (क वर भहहर ओ क लरए) (इ टयव म वय ऩढ़ ): अफ भ आऩस आऩक घय भ इस त भ र ककम ज न र ऩ न क फ य भ ऩ छन च ह ग N.1 आऩ ज़ म द तय ऩ न कह स र त ह? सयक य नर क र इन स... 1 ट म फ र स.2 ह ण ड ऩ ऩ/च ऩ कर स 3 ख र क ए स..4 ढक क ए स.. 5 नद /नहय स...6 त र फ स..7 ऩ न क ट कय आत ह 8 फ रयश क ऩ न 9 फ तर/क न भ बय ऩ न.10 अन म (स ऩष ट कय ). 888 N.2 ऩ न तक ऩह चन भ ककतन सभम रगत ह? ऩत नह 9999 अऩन घय भ ह. 1 घय क फगर भ ह.....2 5 लभनट स कभ क ऩ दर द य भ...3 5-10 लभनट क ऩ दर द य भ. 4 10 लभनट स ज़ म द क ऩ दर द य भ. 5 N.6 N.3 घय भ कर क न क न ऩ न र कय आम? ऩरय य क स च क क रभ ददन भ ककतन फ य ऩ न र न ज त ह (अगय छ स ज म द र ग ऩ न र म त ज ज म द तय ऩ न र म उनक न भ लरख ) a [ ] [ ] 1 [ ] [ ] b [ ] [ ] 2 [ ] [ ] c [ ] [ ] 3 [ ] [ ] d [ ] [ ] 4 [ ] [ ] e [ ] [ ] 5 [ ] [ ] f [ ] [ ] 6 [ ] [ ] 42
N.4 इ टयव म वय ख द चगनत कय : क र: [ ] [ ] ऩ न र न क लरए एक ददन भ क र ककतन चक कय रग म गए? N.5 अफ भ आऩक एक एक कयक क छ क भ फत उ ग औय आऩ भ झ फत ईम ग क आऩन उन क भ भ कर क र ककतन फ ल ट ऩ न इस त भ र ककम (अगय मह क भ जह ऩ न लभरत ह वह ह आ त द सय क रभ भ X लरख. अगय उन ह न व क भ न ककम ह त फ जल टम क स ख म क ख न भ 0 लरख ) क भ a. फतमन ध न क लरए b. नह न क लरए c. कऩड ध न क लरए d. ऩ न /ख न फन न क लरए e. स फ़-सप ई क लरए f. र न भ इस त भ र क लरए g. ज न य क लरए N.5.1 फ जल टम क स ख म N.5.2 ऩ न क जगह ऩय ककम N.6 इ टयव म वय ख द द ख कय बय : क म घय भ र न ह? ह...... 1 नह...2 N.8 (अगय घय भ र न नह ह त N.5.f भ 0 लरख ) N.7 घय क र न भ इस त भ र कयन क लरए ऩ न क न बय कय र त ह? (अगय क इ अन म व मजक त ऩ न र त ह त ऩ रयव रयक ज नक य द ख कय उनक id बय ) हय व मजक त अऩन लरए ऩ न ख द ह र त ह......1 घय भ ऩ न ह...2 ऩ न क इस त भ र नह कयत ह..3 ऩरय य भ क ई.......4 N.7.1 ऩरय य स च क रभ: [ ] [ ] न भ: N.7.2 द सय स च क रभ: [ ] [ ] न भ: N.7.3 त सय स च क रभ: [ ] [ ] न भ: अन म (स ऩष ट कय ). 888 43
N.8 इ टयव म वय ख द द ख कय फत ए : क म घय भ र ग ख र भ टट ट कयन ज त ह? N.9 ख र भ टट ट ज न क लरए ऩ न क इ तज भ क स कयत ह? (अगय क इ अन म व मजक त ऩ न र त ह उनक क ड ऩ रयव रयक ज नक य भ स द ख कय बय ) ह...... 1 नह...2 य स त भ र र त ह...1 घय भ ऩ न ह...2 ऩ न क इस त भ र नह कयत ह..3 ऩरय य भ क ई बय क र त ह.....4 N.9.1 ऩरय य स च क रभ: [ ] [ ] न भ: N.9.2 द सय स च क रभ: [ ] [ ] न भ: N.9.3 त सय स च क रभ: [ ] [ ] न भ: O अन म (स ऩष ट कय ). 888 44
O स तनट शन (स वच छत ) क म क रभ क ज नक य O.1 क म आऩक कब ककस न र द न फन न क लरए कह ह म नह? O.2 ककसन फन न क कह? (एक स ज म द जव फ स व क य कय. जव फ द न भ भदद न कय ) ह.... 1 नह......2 घय क औयत /रडककम न...1 घय क आदलभम म रडक न...2 फह /ऩत न क घय र न...3 घय स फ हय यहन र ऩरय य क सदस म न....4 प रध न/भ खखम /सयऩ च...5 ग य सयक य स स थ (एनज ओ).....6 ऩड स...7 आ गन ड /आश /ए.एन.एभ...8 सयक य अचधक य न...9 O.3 अन म(स ऩष ट कय )...888 O.3 आऩक दहस फ स, जजन र ग क ऩ स र द न ह, उन ह न र द न ज़ म द तय क स फन ई? भ य भतरफ ह क सयक य न फन ई, ख द फन ई, ककस स स थ क भदद स फन ई म ककस औय तय क स फन ई? O.4 क म आऩक ककस सयक य म जन क फ य भ ऩत ह जजसभ र ग क र द न फन न भ भदद लभरत ह म नह? O.5 क म आऩ ककस क ज नत ह जजन ह सयक य स र न फन न भ भदद लभर ह म नह? O.6 क म आऩ ककस स स थ म एन.ज.ओ. क फ य भ ज नत ह ज र ग क र द न फन न भ भदद कयत ह म नह? सयक य स.....1 र ग न ख द फन ई......2 ग य सयक य स स थ (NGO) न.....3 अन म(स ऩष ट कय ).. 888 ऩत नह...9999 ह.... 1 नह......2 ह.... 1 नह......2 ह.1 नह...2 O.6 O.8 45
O.7 स स थ /एन.ज.ओ. क न भ क म ह? न भ: ऩत नह...9999 O.8 क म आऩन र द न क फ य भ क ई व ऩन ककस ऩ स टय/द य/ऩच ऩय लरख द ख ह म नह? O.9 क म आऩन र द न क इस त भ र ऩय क ई न क कड न टक म कफ़ल भ द ख ह म नह? O.10 इ टयव म अय ख द द ख :क म उत तयद त न ऊऩय क द स र भ स ककस क ज फ ह ददम म नह? O.11 ज स आऩन फत म क आऩन द ख /द ख ह त उसभ आऩक क म लरख /ददख म /फत म गम थ? (एक स ज म द जव फ स व क य कय. जव फ द न भ भदद न कय ) ह.... 1 नह......2 ह.... 1 नह......2 ह.... 1 नह......2 स स थ र ब/फ भ य स फच......1 एक त (Privacy).............2 आय भद मक/ स व ध जनक/ आस न....3 ऊ च दज म...4 श द त /ऩव रत /ऩ क ह न क फ य भ...5 भदहर ओ क इज त क स य...6 भदहर ओ क लरए फ़ मद...7 र न फन न क तय क क फ य भ....8 स र गन म प ट...9 म द नह...10 अन म(स ऩष ट कय ).....888 O.12 O.12 क म आऩक कब ककस न, र न ककस-ककस तयह क ह त ह म ददख म ह म नह? O.13 क म आऩन तनभमर ब यत अलबम न क फ य भ स न ह म नह? ऩत नह 9999 ह.... 1 नह......2 ह.... 1 नह......2 46
O.14 इ टयव म अय ख द द ख : इस य ज म भ स तनट शन क क ममक रभ क क म कह ज त ह? O.15 क म आऩन क फ य भ स न ह म नह? O.16 क म आऩन अऩन ग भ स फ़ सप ई म र न क फ य भ ह ई ककस फ ठक क फ य भ स न म द ख ह म नह? O.17 भ दट ग/सब क न कयत ह? उत तय प रद श: सम ऩ णम स च छत अलबम न हरयम ण : सम ऩ णम स च छत अलबम न दहभ चर प रद श: स त गड ग फ फ सम ऩ णम स छत अलबम न बफह य: सम ऩ णम स च छत अलबम न भध म प रद श: सभग र स च छत अलबम न छत त सगढ़: सम ऩ णम स च छत अलबम न उत तय चर: सम ऩ णम स च छत अलबम न झ यखण ड: सम ऩ णम स च छत अलबम न ऩ ज फ: सम ऩ णम स छत अलबम न य जस थ न: सम ऩ णम स छत अलबम न ग जय त: तनभमर ब यत अलबम न ग जय त ह.... 1 नह......2 ह.... 1 नह......2 O.16.1 ऩद म न भ 1: O.16.2 ऩद म न भ 2: O.18 O.16.3 ऩद म न भ 3: ऩत नह...9999 O.18 क म ककस ध लभमक ग र /इभ भ न आऩक कब स फ़ यहन क लरए क ई ज नक य म स झ ददम ह म नह? O.19 क म ककस ध लभमक ग र /इभ भ न आऩक कब ह थ ध न क लरए क ई ज नक य म स झ ददम ह म नह? ह.... 1 नह......2 ह.... 1 नह......2 47
O.20 क म ककस ध लभमक ग र /इभ भ न आऩक कह टट ट कयन च दहए म कह नह कयन च दहए क फ य भ क ई ज नक य म स झ ददम ह म नह? O.21 उन ह न क म कह? (ज फ द न भ भदद न कय. एक स ज म द ज फ स ऩ कय बय ) O.22 क म फच च क स क र म आ गन ड भ टट ट कह कयन च दहए लसख म ज त ह म नह? O.23 उनक क म कह गम? (ज फ द न भ भदद न कय. एक स ज म द ज फ स ऩ कय बय ) O.24 क म फच च क स क र म आ गन ड भ ह थ ध न लसख म ज त ह? ह.... 1 नह......2 र द न भ ज न क कह... 1 ख र भ ज न क कह..2 घय स द य ज न क कह.3 अन म (स ऩष ट कय ) 888 ह.. 1 नह...2 भ र भ नह..... 9999 र द न भ ज न क कह... 1 ख र भ ज न क कह..2 घय स द य ज न क कह.3 अन म (स ऩष ट कय ) 888 ह.. 1 नह...2 O.22 O.24 O.24 भ र भ नह..... 9999 48
R इ टयव म अय स सव र R.1 इ टयव म अय स सव र: आऩक दहस फ स, क म इस ऩरय य क आऩक आन स ऩहर ऩत थ क मह ऩढ ई र द न क फ य भ ह म नह? R.2 क म उत तयद त क सब स र सभझ भ आम म नह? R.3 क म उत तयद त न ज फ द न भ सहम ग ददम म नह? R.4 क म आऩ इस इ टयव म म उत तयद त क फ य भ क छ औय कहन च हत ह? क म उत तयद त न इन भ स क छ ब ककम म नह? (एक स ज म द जव फ च न सकत ह ) ह, भ झ मक न ह....1 ह, ऩय भ झ मक न नह ह...2 नह, ऩय भ झ मक न नह ह 3 नह, भ झ मक न ह.....4 ह, भ झ मक न ह....1 ह, ऩय भ झ मक न नह ह...2 नह, ऩय भ झ मक न नह ह 3 नह, भ झ मक न ह.....4 ह..1 नह 2 आऩ ऩय शक ककम..1 आऩक ज स ज फ अच छ रग, स ज फ ददए.2 मह स च क आऩ उन ह क छ द ग 3 आऩ उत तयद त क स थ अक र नह थ...4 सफ क छ ठ क थ...5 अन म (स ऩष ट कय )...888 R.5 Time finish ख़त भ कयन क सभम [ ] [ ] : [ ] [ ] AM / PM hour minutes 49