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भ ग A 1. म ह द र न जन म, म त य और नय प ज रण व रण. श र णणय आ गनव ड क द र क ष त र क स य तनव मसय स आ गनव ड क द र क ष त र क अस य तनव मसय स ब मलक / हहल ब लक ब मलक / हहल ब लक 1 प ज क त गभसध रण क स ख य 2 ज ववत जन बच च क स ख य 3 त जन बच च क स ख य 4 जन क 3 ह न क भ तर वजन क रकय ज न व ल बच च क स ख य 5 ऊपर गय स ख य स जन क स य क वजन (< 2500 ग र ) व ल मशश ओ क स ख य 6 त नवज त मशश ओ क स ख य (जन क 28 ह न क भ तर) 7 त मशश ओ क स ख य (जन क 29 ह न और 12 ह न क ब च) 8 ल स म त य (6 +7) 9 क ल बच च क त य (1 स 5 वर स) हहल ओ क त य क स ख य 10 गभ सवस क र न 11 प रसव क र न 12 प रसव क ब 42 ह न क भ तर 2a. प र प र ह र व तरण और ल प ट स क ष सभ आ गनव ड क द र द व र ररप टस क रकए गय ह क र न ख ल ह न क य ग: इस ह क र न आ गनव ड क न द र क ख लन क ह न क औसत स ख य : स बह न श त गमट त य र भ जन / र ड र ईर (RTE) घर ल ज न ह त र न (THR) i. आ गनव ड क द र द व र ह क र न ररप टस क रकए गय ह न क स ख य क य ग जब प रत य क स व प र न क गई ii. औसत ह न क स ख य जब स व ए प र न क गई iii. आ गनव ड क द र क स ख य और प रततशत ज 21 य अधधक ह न क मलए प रक प र ह र प र न कर रह ह % % % iv. आ गनव ड क द र क स ख य और प रततशत ज 16 य अधधक ह न क मलए श ल प वस मशक ष प र न कर रह ह ल प ट v. आ गनव ड क द र क स ख य और प रततशत ज 9 ह न य उसस क स य क मलए स व ए प र न कर रह ह % % % (औसत य प रततशत क गणन क मलए ह क र न ररप टस कर रह आ गनव ड क द र क स ख य स भ ग ) स क ष % 2b. आय डडनय क त नम उपय ग रन ल आ गन ड द र स ख य : ररप र ट र रह आ गन ड द र प रतत त (%): 1

3. प र प र ह र स सम बन न त व रण a. ल भ र थ (स र थ ई तन स ) (आ गनव ड क न द र क ष त र क तनव मसय क ब च उन ल ग क स ख य जजन ह ररप हट ग ह क र न 21 य 21 स ज य ह न क मलए प रक प र ह र ह य गय ) श र ण अन स धचत जनज तत (ST) अन स धचत ज तत (SC) अन य सभ श र णणय ( ल) ववकल ग अल पस ख यक 6-35 मह न 36-71 मह न सभ बच (6-71 मह न ) गभट त मर हल ए ब मलक ब लक ब मलक ब लक ब मलक ब लक क ल त र म त ए b. भ जन द न क षमत (Feeding Efficiency) i. क ल व वर सक जनस ख य (अप र ल )* ii. ह क र न ह श अन पजस त* iii. ह क र न क स क एक ह न क मलए क ल उपजस त* iv. स भ ववत क ल व यजक त प र ण ह वस (TPFD) v. व स तववक क ल व यजक त प र ण ह वस (TPFD) vi. भ जन न क क ष त (%) * सभ ररप हट ग आ गनव ड क द र द व र ररप टस क गई स ख य क य ग iv) स भ ववत(TPFD) =[य ग{प रत य क आ गनव ड क न द र स (iii) X जब उस आ गनव ड क न द र MPR HCM/RTE ह य गय } सभ आ गनव ड क द र क मलए] v) व स तववक(TPFD)=सभ आ गनव ड क द र द व र ररप टस क रकए गए TPFD क य ग vi) भ जन न क क ष त [(v/iv) x 100] c. अस र थ य तन स न जन ह इस म ह द र न प र प र ह र प र प त ह आ 6-35 मह न 36-71 मह न सभ बच (6-71 मह न ) ब मलक ब लक ब मलक ब लक ब मलक ब लक ल गभट त मर हल ए त र म त ए अस य तनव स जजन ह प रक प र ह र प र प त ह आ 2

4. ल प ट स क ष स सम बन न त व रण (स र थ ई तन स ) a. 36-71 म ह बच स ख य ज ररप र र ग म ह म 16 य अच र दन सलए उपन स र थतत र थ श र ण ब सल ब ल ल अन स धचत जनज तत (ST) अन स धचत ज तत (SC) अन य सभ श र णणय ( ल) ववकल ग अल पस ख यक b. बच ल द तन उपन स र थतत आय गट ब सल ब ल ल 3-4 वर स 4 5 वर स 5 6 वर स सभ बच c. ल प ट स क ष म उपन स र थत ह न क षमत ब सल ब ल ल i. 3-6 वर स क बच च क क ल व वर सक जनस ख य (अप र ल )* ii. ह क र न ह श अन पजस तत* iii. ह क र न क स क एक ह न क मलए क ल उपजस तत* iv. स भ ववत क ल तनक उपजस तत v. व स तववक क ल तनक उपजस तत vi. श ल प वस मशक ष उपजस तत क ष त (%) * सभ ररप हट ग आ गनव ड क द र द व र ररप टस क गई स ख य क य ग iv) स भ ववत क ल तनक उपजस तत=[य ग{प रत य क आ गनव ड क न द र स (iii) X जब उस आ गनव ड क न द र MPR PSE गय } सभ आ गनव ड क द र क मलए] v) व स तववक क ल तनक उपजस तत=सभ आ गनव ड क द र द व र ररप टस क रकए गए तनक उपजस तत क य ग vi) श ल प वस मशक ष उपजस तत क ष त [(v/iv) x 100] d. ल प ट स क ष गततव च य i. औसत ह न क स ख य जजस पर क स क 4 श ल प वस मशक ष गततववधधय आ गनव ड क न द र आय जजत क गई ii. औसत ह न क स ख य जजस पर क ई भ श ल प वस मशक ष गततववधध आ गनव ड क न द र आय जजत क गई (औसत क गणन क मलए य ग क ररप टस कर रह आ गनव ड क द र क स ख य स भ ग ) 3

5. बच प र ण न स र थतत (स र थ ई तन स ) (नए WHO ववक स च टस क अन स र) 0 ह स 1 वर स 1 स 3 वर स 3 स 5 वर स सभ बच च ब मलक ब लक ब मलक ब लक ब मलक ब लक ब मलक ब लक क ल i. वजन क रकय गय बच च क क ल स ख य ii. क ल बच च क स ख य iii. वजन करन क क ष त (%) iv. वजन क रकय गय बच च स, ज बच च प य गय ह : a) स न य (हर ) स ख य b) ध य र प स क वजन (प ल ) c) ग भ र र प स क वजन (न र ग ) % स ख य % स ख य % (प रततशत क गणन क मलए अप र ल (ii) ररप टस क रकए गय बच च क क ल स ख य स भ ग ) 6. र रण स सम बन न त व रण (i) इस ह क र न 12 ह प र करन व ल बच च क स ख य : (ii) इस स, बच च क स ख य जजन ह सभ ट क लग च क ह : (iii) स य पर प णस ट क करण प रततशत [(ii x100/i]: % 7. ग र म स स र थय प र ण र द स (VHND) पर आय न जत गततव च य स र गततव च य a. क य VHND तय ततध पर आय जजत क रकय गय? b. VHND क र न आ गनव ड क यसकत स ज? c. आईस ड एस Supervisor, VHND क र न उपजस त? d. VHND क र न आश ज? e. VHND र न ANM/MPW उपजस त? f. स हहक स व स य- मशक ष क आय जन क रकय? g. प र शसन आय जजत क रकय? h. घर ल ज न ह त र शन (THR) ववतररत क रकय? i. क रकस बच च क ट क करण ह आ? j. ववट म न A क ख र क गई? k. क ई प रसवप वस ज च क गई? l. क य ग व क जनप रतततनध / VHSNC क स स य न भ ग मलय? m. क य VHND स पहल इस क क मलय य स च त य र क गई? ररप र ट रन ल आ गन ड द र स ख य ररप र ट रन ल आ गन ड द र % ट क करण ववट म न - A प रसवप वस ज च 4

8. स दटभ स ए स स य समस य ओ आ गन ड न द र म मल प र र क स भ ररप र र ग ररप र ट क ए र फर क ए स व र फर क ए म मल म आ गन ड गय ल गय ल प र प त ल गय, ररप र ट द र म मल म मल म मल स व क ए गय प रतत त प र प त आ गन ड म मल द र प रतत त स ख य I. बच a. स यप वस जन b. स जप सस (Sepsis) c. स त d. तन तनय e. ब ख र f. ग भ र र प स क वजन g. अन य II. गभट त और त र म त ए a. रक त स र व b. ऐ ठन/ र c. ल ब स य तक प रसव प ड d. गभसप त जहटलत ए e. प रसव क ब त ज ब ख र और ब ब र स र व f. अन य 9. इस म ह द र न तनगर न और पयट क षण (i) आ गन ड न द र सलए द र द र द र क य (AWW MPR स ) a. आईस ड एस स परव इजर b. ANM c. स व स य स परव इजर d. CDPO /ACDPO e. धचक रकत स अधधक र f. जजल क यस अधधक र (DPO) द र क य गय आ गन ड द र स ख य इतन % आ गन ड द र द र क य गय g. र ज य सरक र क अधधक र h. क न द र य सरक र क अधधक र (CDPO अपन रर डट स ) 5

द र द र क य a. CDPO/ACDPO b. CDPO/ ACDPO द व र ए ओ (MO) क स य क रकस अन य स व स य ववभ ग क अधधक र क स स य क त र c. DPO/ क ष त र य उप तन शक द र क य गय आ गन ड द र स ख य इतन % आ गन ड द र द र क य गय (ii) म ह द र न सम क ष ब ठ म CDPO/ACDPO भ ग द र CDPO / ACDPO द व र ववमभन न स तर पर भ ग ल गय ब ठक क स ख य a. ICDS ब ठ क b. स व स य ववभ ग क स स क ष ब ठक c. PRIs क स स क ष ब ठक d. अन य ववभ ग क स स क ष ब ठक स क र र प रख ड न जल 10. म न स स न क र. अच र स त यटरत a. CDPO b. ACDPO(यह क ई ह त ) c. सह यक / स जख यक य सह यक d. Supervisor e. आ गनव ड क यसकत स f. आ गनव ड क यसकत स (म न आगनव ड ) g. आ गनव ड सह तयक h. त र प /ब ल क स तर क क सच र i. ड र इवर 6

11. पररय जन क ष त र म आ गन ड न द र म ध यम स अन य एज ससय द र ज न ल गततव च य ज न र क र. गततव च न म एज स न म [उ हरण स प च यत, अन य ल इन ववभ ग, ग र सरक र स गठन, अ तर सष र य स गठन आह ] 12. CDPO द र ग र आईस ड एस म म भ ग द र व रण (यर द ई ह ) (उन गततववधधय क स च जजय जजन आपक भ ग र स न य आईस ड एस क क यर स ब हर क ह और प रत य क क मलए स य क अन तनत उपय ग भ मलख,11रजजस टर जस क रकय गय क य क अल व क ई भ क यस, श म ल ह न च हहए.अपन ववभ ग क मलए, सर सरक र ववभ ग त ग र सरक र स स ओ क मलए क रकए गय क क श म ल कर ) क र. गततव च य समय इस त म ल क य र दन स ख य प रततर दन क तन घण र 7

भ ग B 1. म र जगह (i) उपलन ध य : (ii) समस य ओ पह न: (iii) समस य स लझ न र द म सलय गय दम: (iv) DPO/ तनद लय/ आय क त लय स सह यत जर रत : CDPO हस त क षर) CDPO क न :... Date: पररय जन क य सलय क स ल/ हर 2. DPO द व र ख गय (DPO हस त क षर) DPO क न :... Date: DPO क य सलय क स ल/ हर 1. CDPO क इस ररप टस क तनध सररत त र ख स पहल र ज य तन श लय क DPO क ध य स प रस त त करन ह ग 2. DPO द व र ख ज न क ब और ड ट क (जजल स तर पर) पररत लन क ब, ल पररय जन MPR CDPO क प स रख ज एग 8