क रम० स / S. प ज करण क ललए कक ष /Registration for Class क न द र य व द य लय स गठन Kendriya Vidyalaya Sangathan क न द र य व द य लय क रम क 1,स गर क ण ट (म० प र०) षष 2016-17 / Year 2016-17 REG. NO. Photograph of the Child 1- व द य र थ क प र न म (स पष ट शब द म )--------------------------------------------------------- (Passport Size) Name of Child in full (in CAPITAL LETTERS). लल ग/Gender/ प र ष /Male स र /Female त त य लल ग/Third Gender Day Month Year 2- जन द म ततथर थ (अ क म ) Date of Birth जन द म ततथर थ (शब द म )/ In words आय 31.03.2016 तक /Age as on 31.03.2016 - षष/Years म ह/ Months ददन/ Days 3- बच च क रक त सम ह (Rh फ़ क टर सदहत)/Blood Group of the Child (With Rh Factor) 4- क य आप स मन द य श र ण / अन स थचत ज तत / जनज तत / ओ ब स / आअथर थषक र प स कमज़ र गष / ब प एल / व कल ग / इकल त कन द य, यदद ह त प रम ण पर स लग न कर Do you belong to Gen. / SC/ ST/ OBC/ EWS/BPL/Disabled/S.G. Child? if Yes, Attach relevant Certificate. Y/ ह नह /N तनम नललख त म स ज ल ग ह उस सह ( ) कर /Tick ( ) mark the applicable box. स म न द य श र ण अन ज तत अन जन ज तत ओ ब स आथर थषक र प स कमज़ र गष ब प एल अन द य र प स सक षम इकल त कन द य Gen. Cat. SC ST OBC EWS BPL Diff. abled SG Child 5. बच च क ब क अक उ ट क र - आई एफ एस स क ड- 6. बच च क AADHAAR Card No. बच च क समग र आई ड - 7. (i) (ii) (iii) म त -वपत क ब य र / Details of Mother-Father म त /Mother वपत /Father न म/Name (In capital Letters) र ष र यत /Nationality व य स य/Occupation (iv) क य षलय क न म, प र पत द रभ ष/Name of Office and Full Address with Telephone Numbers (v) प णष आ स य पत द रभ ष/Full Residential Address with Telephone Numbers (With Proof) व द य लय स द र (ककम म )/Distance from KV (In (vi) Km) व द य लय स द र क ललए म त /वपत /अलभभ क क शपर थ-पर म न द य ह आ स प रम ण-पर द न आ श यक ह Distance of Residence from Vidyalaya. Undertaking from Parents is acceptable for distance. Proof of Residence is compulsory. (vii) (viii) म ल तन/Basic Pay 31.03.2016 तक स क ल क द र न 7 ष म स र थ न न द तरण क स ख य /No. of Transfers during 7 years as on 31.03.2016 of the year
(ix) म त वपत क श र ण Category of the Parent (x) कमषच र क ड (यदद ह त ) Employee Code (If any) Category of the Parent belongs to 1.Central Govt./ 2.Autonomous bodies of Central Govt./ 3.State Govt./ 3.Autonomous bodies of State Govt./5.Others 1.क न द र य सरक र/ 2.क न द र य सरक र क स यत त स स र थ न /3.र ज य सरक र/ 4.र ज य सरक र क स यत त स स र थ न/ 5.अन द य म एतद द र प रम खणत करत ह कक उपय षक त प रव ष ष टय म र ज नक र म सत य ह I certify that the above entries are true to the best of my knowledge. ददन क/Date: / / प र न म/Full Name प लक क हस त क षर/Signature of Parent lsok izek.k&i= (क न द र सरक र) / SERVICE CERTIFICATE (Central Govt.) प रम खणत ककय ज त ह कक श र /श र मत --------------------------------------------------- कय षलय/म र लय म तनयलमत कमषच र क र प म क यषरत ह रक ष स /क न द र य ररज़ ष प ललस बल/स म स रक ष बल/एन एस ज /एस प ज /स आई एस एफ़ / क न द र य सरक र स यत त स स र थ अर थ स षजतनक क ष र क उपक रम ज प णष य आ लशक र प स क र सरक र स व त त-प वषत ह, क तनयलमत कमषच र ह तर थ उनक स अस र थ न तरण य ह /प णष भ रत म कह भ स र थ न तरण य ह Certified that Shri/Smt.is working as regular employee in the office/ministry of....he/she is a regular employee of Defence Service/CRPF/BSF/NSG/SPG/CISF/Central Govt./Autonomous Body/Public Sector Undertaking fully financed/partially financed by Central Govt. and his/her services are transferable/non-transferable anywhere in India. lsok izek.k&i= (र ज य सरक र) / SERVICE CERTIFICATE (State Govt.) प रम खणत ककय ज त ह कक श र /श र मत क य षलय/म र लय म तनयलमत कमषच र क र प म क यषरत ह तर थ उनक स अस र थ न तरण य ह / प णष र ज य म कह भ स र थ न तरण य ह Certified that Shri/Smt.. is permanently working in the office/ministry of -------------------------------------- and his/her services are non-transferable/transferable anywhere in State. स र थ न तरण स ख य प रम ण-पर/ CERTIFICATE OF NUMBER OF TRANSFERS
म (न म) (र क/पदन म) (क य लय), एतद द र प रम णर त करत /करत ह वपछल स त स ल (31-03- 2016 तक) म एक स थ न स द सर स थ न पर म र (अ क शब द म ) स थ न तरर ह ए ज नक व रर न च ददय गय ह - I, (Name) (Rank/Designation) of (Office), do hereby certify that during the past 07 years (upto 31.03.2016) I have been transferred times (in figures & in words) from one station to another, the details of which are given as under: S. No. क र स क य षलय/य तनट Office/Unit स र थ न Place र क/पदन म Rank/Designation स /From ददन क /Date तक / To ठहरन क अ थ Period of Stay आद श स ख य Order No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. म नत / नत ह कक यदद उपर क त तथ य गलत प ए गए त म र बच च क न द र य व द य लय म प र श क ललए अय ग य ह एग I know that if the above-mentioned facts are found incorrect, my child will be disqualified for admission in Kendriya Vidyalaya म त /वपत क हस त क षर Signature of Parent
प रततहस त क षर / Countersignature म, (न म) (र क/पदन म) (क य लय), एतद द र प रम णर त करत ह कक उपर क त व रर क क य लय-आल ख स च ललय गय ह सह प य गय ह I, (Name) (Rank/Designation) of (Unit/department) hereby certify that the particulars given in above have been authenticated by the records held in the office and found correct. द प पर /Note:एक स थ न पर ठहरन क अ ध कम स कम छह म स ह न च दहए Minimum period of posting/stay at a place should be minimum 06 months. स -क ल न म त य प रम र -पत र/DIED IN HARNESS CERTIFICATE (क ल क न द र य सरक र क कम च ररय क ललए /Only for Central Govt. Employees) प रम णर त ककय त ह कक क म र/क म र -------------------------------------------- स ग य श र /श र मत ----------------------------- क प त र/प त र ह ---------------------- (क य लय/व भ ग) म तनयलमत र प स स रत थ /थ और उनक द ह स न स कल क अ ध म ददन क ------------------ क ह गय थ Certified that Master/Miss is the son/daughter of Late Sh./Smt. who was regular employee of (Office/Department_ and he/she died in harness (while in service) on (date). स वघ षण पत र/ Self Declaration I ------------------------------------------------------------ hereby declare that my residence is (km) from Kendriya Vidyalaya No. -------------------- --------------. म ----------------------------------------------------------------- एतद द र घ षर करत /करत ह क म र तन स क न द र य व द य लय ---------------------------------------- स ------ ---------------------- (ककम ) ह Signature/हस त क षर
Kendriya Vidyalaya No. 1,Sagar Cantt. (M.P.) जन द म कक ष. (2016-17) म प रव श ह त आवश यक दस त व ज़ Documents required for Admission in Class. (2016-17) प रम ण पर,सक षम अथ क र द र ज र Birth Certificate of the child issued by competent authority. स ब प रम ण पर, म नन य स सद अर थ भ रत सरक र क उपक रम क कमषच ररय क न त /प त क ललए For grandchildren of honorable MP and PSU employees, a proof of relationship of either of the child s parents with the honorable MP and PSU employees would be needed. स ब प रम ण पर, क व स क कमषच ररय क न त /प त क ललए For grandchildren of KVS employees a proof of relationship would be required. अन ज तत/अन जनज तत/आथर थषक र प स कमज़ र/अन द य वपछड़ (न न-क र लम ल यर)/गर ब र स न च / अन द य र प स सक षम प रम ण पर जह भ आ श यक ह सक षम अथ क र द र ज र A certificate that the child belong to a ST/SC/EWS/OBC (Non-creamy layer)/bpl/disabled wherever applicable issued by the competent authority. गलत ज नक र /दस त ज़ क आ र पर ललए गए प र श क प र च यष द र बबन क रण य अप ल ककए तनरस त ककय ज सकत ह Admission secured on the basis of wrong certificate should be cancelled by the principal forth with and no appeal against such action of the Principal shall be entertained. स प रम ण पर ष जसम वपछल स त ष क स र थ न तरण क क रम र ज नक र, सक षम अथ क र द र ज र A service certificate showing the number of transfers during the preceding seven years duly signed and stamped by the head office bearing the name, designation, and other relevant particular in block letter. द र स तन त त रक ष कम षच ररय क स तन व त त आद श/प रम ण पर सक षम अथ क र द र ज र A certificate of retirement for uniform defence employees. तन स प रम ण पर A proof of residence. आय प रम ण पर सक षम अथ क र द र ज र An income certificate from the competent authority. एकल ब ललक, शपर थ पर, र 100/- क स ट म प प पर पर For Single Girl Child (SGC) an affidavit on Rs. 100/- Stamp Paper प लक/अलभभ क/म त -वपत क स घ षण पर, व द य लय स तन स क दर क स ब म Self-declaration of distance by the parent. क ई अन द य प रम ण पर/दस त ज़, ष जसक जर रत क सक षम अथ क र द र ज र Any other relevant certificate/document required issued by competent authority. Note: (1) Bring all the relevant documents in ORIGINAL at the time of verification and submission of completely filled form in all respect. पण ष य भर ह ए फ मष क स र थ समस त दस त ज़ क मल त त सत य पन ह त ल न अतन यष ह (2) Last date for submission is 18.04.2016 फ मष जम करन ह त अ ततम ततथर थ 18-04-2016 --------------------- ------------------------------------------------ -------------------------------------------------------- ----------------- प त /Acknowledgement S. No.क रम स सर/Session 2016-17 प ज करण स ख य /Registration No. श र /श र मत ------------------------------------------ स उनक प र/ प र ----------------------------- क कक ष --------------------- म प र श ह त प ज करण आ दन पर प र प त ककय Received an application from Shri/Smt... for registration of her/ his son/ daughter. for admission to Class. प र च य /Principal ददन क/Date: / 1,Sagar Cantt. (Stamp) क न द र य व द य लय क रम क 1,स गर क ण ट (म० प र०) (मर क) /Kendriya Vidyalaya No.