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पत प रम ण करण मर ज क न म: ख त स ख य : स व ततथ : म र न म ह, म र और मर ज क ब च क सम बन ध ह (मक न म ल क, ररश त द र, लमत र, स थ म रहन व ) म प रम ण त करत ह कक इस वण त क गई ततथथ स उपर क त न लमत व यक क त म र स थ, तनम न वण त पत पर म र स थ रहत रह ह (सड क क पत ) (शहर, र ज य, क जप क ड) (ट फ न स ख य ) हस त क षर ततथ

मर ज अन प रम णन मर ज क न म: ख त स ख य : स व ततथ : 1. यह कथन, अस पत क यह सथचत करन क ल ए ह कक म र (तथ म र ज वनस थ क ) प स स तक क ई आय/तनय जन भ नह थ मर ज क हस त क षर ततथ 2. यह कथन, अस पत क यह सथचत करन क ल ए ह कक म स New Jersey म रहत आय ह, और म र New Jersey र ज य म ह रहन क इर द ह मर ज क हस त क षर ततथ 3. यह कथन, अस पत क यह सथचत करन क ल ए ह कक म र (तथ म र ज वनस थ क ) प स स क ई पररसम पत ततय नह रह ह मर ज क हस त क षर ततथ 4. यह कथन, अस पत क यह सथचत करन क ल ए ह - म र अस पत स व ओ क बक य धनर लश क भ गत न करन क ल ए म र प स - स वय म र अथव ककस अन य पक ष क म ध यम स क ई थचककत स य कवर ज नह ह मर ज क हस त क षर ततथ

सम थन/सह यत क न मर ज क न म: ख त स ख य : स व ततथ : यह प रम णणत ककय ज त ह कक म इन ह तनम नल णखत प रक र क सम थन त सह यत प रद न कर रह ह / : (मर ज क न म) ह नह भ जन: आव स: नकद धनर ल प रतत म ह: $ प रद त : प र प तकत थ: इस पत पर: (सड क क पत ) ( हर, र ज य, त जप क ड) म इनक ल ए ककस अस पत अथव थचककत स य व यय क भ गत न करन क ल ए न त क जम म द र ह, न ह सक षम ह ततथथ हस त क षर म द र न म मर ज स सम बन ध: ट फ न स ख य पत (यदद उपर क त पत स लभन न ह ):

अलभ ख एव सचन क रर ज करन क ल ए प र थधकरण न म: जन म ततथ पत : स लसक य ररट : म, एतद द व र आपक म र आय, तनव स, न गररकत, तनय जन, आय, पररसम पक त त तथ /अथव ब क ख त वववर स सम बक न धत ककस सचन क Adreima/HackensackUMC क रर ज करन क ल ए प र थधक त करत ह ऐस समझ गय ह कक प र प त क गई सचन क क व Social Security Programs, Medicaid, तथ New Jersey State Hospital Care Assistance Program क ल ए प त रत स प रत यक ष र प स सम बक न धत उद द श य क ल ए उपय ग ककय ज एग यह रर ज स व क छ क र प स, तथ म र प सहमतत क स थ क गई ह हस त क षर: ततथ : इस प रपत र म तनहहत सचन वव ष थधक त त ग पन य सचन ह, ज क व उपर क त न लमत प क व यत क त अ व स स क उपय ग क ल ए अलभप र त ह यहद इस स द क पढ न व व यत क त इस स द क प र प तकत थ नह ह, त आपक एतद द व र अथधसथचत ककय ज त ह कक इस सम प र षण क ई भ प रस र, ववतरण अ व अन खन सख त र प स तनवषद ह यहद आपन त र हटव यह सम प र षण प र प त ककय ह त क पय हम ट फ न द व र ततक अथधसथचत कर त म स द हम तनम नल णखत पत पर व पस भ ज : HackensackUMC Financial Assistance Office 100 First Street, Suite 300 Hackensack, NJ 07601 (551) 996-4343 धन यव द

NJ HOSPITAL CARE क सम थन म क न PAYMENT ASSISTANCE PROGRAM आव दन-पत र मर ज क न म: ख त स ख य : स व ततथ : ककस भ प र प तकत थ क अव कन थ: मर ज क हस त क षर म ह त न म ततथ ज वनस /सम थक/अन य हस त क षर म ह त न म ततथ

प क करण अन प रम णन क ई ववतत य सम बन ध न ह न क प रम ण मर ज क न म: ख त स ख य : स व ततथ : 1. म, अन प रम ण त करत ह कक म अपन ज वनस थ स (मर ज क न म) स अ ग ह च क ह (म ह/वषथ) मर ज क हस त क षर 2. म अन प रम ण त करत ह कक म अपन ज वनस थ क स थ नह रहत ह (मर ज क हस त क षर) 3. म अन प रम ण त करत ह कक म र अपन ज वनस थ क स थ क ई स य क त ब क ख त अथव अन य पररसम पक त तय नह ह, तथ हमन एकस थ ककस ररय इस ट ट क ककर य पर नह ल य ह न ह स व म ह (मर ज क हस त क षर) 4. a.) म अन प रम ण त करत ह कक म न और म र ज वनस थ न स क ई स य क त आयकर वववर नह जम ककय ह (वषथ) (अस पत म स व क ततथथ स पह, अ ततम ब र जम क गई आयकर वववर क एक प रतत स क ननत कर ) b.) म न वर क ल ए आयकर वववर नह जम ककय ह और उसक उसक प रतत नह प रद न कर सकत ह इसक क र ह (स क षक षप त वववरण) मर ज क हस त क षर 5. म अन प रम ण त करत ह कक म अपन ज वनस थ स न त क ई तनव ह व यय, ब सह यत, आय अथव क ई अन य ववत त य सह यत प र प त करत ह, न ह उस प रद न करत ह मर ज क हस त क षर

मर ज क प पत र ततथथ: मर ज क न म: पत : MR# जन म ततथथ: फ न: म अन प रम ण त करत ह कक तनम नल णखत कथन सत य एव सह ह म र प स इस समय अन र ध ककए गए प र ख नह उप ब ध ह म प रम पररक प र ख क स थ New Jersey Hospital Care Payment Assistance Program आव दनपत र क प करन क ल ए - अन र ध क गई सचन क प र प त करन क प रय स कर ग तथ अस पत क प रद न कर ग 1.) म एतद द व र अलभकथथत करत ह कक म उपर क त-न लमत व यक क त ह इसक अततररक त म यह भ अलभकथथत करत ह कक म र प स ककस भ प रक र क पहच न-पत र नह ह, क जसक आवश यकत New Jersey Hospital Care Payment Assistance Program क ल ए ह X 2.) म उपर क त वण त पत पर स रहत आय ह और New Jersey क तनव स बन रहन क इर द रखत ह म र प स ककस अन य र ज य अथव द श म क ई अन य तनव स-स थ न नह ह X 3.) म र तथ /अथव म र ज वनस थ क प स वर स कर वत म न समय तक क ई आय नह रह ह तथ /अथव इस अवथध क द र न हम सम बन ध द व र सह यत प रद न क गई ह X 4.) स व क समय म र तथ /अथव म र ज वनस थ क प स क ई सम पत तत नह थ X म र तथ /अथव म र ज वनस थ क प स क स व क ततथथ क $ र लश क पररसम पत ततय थ य धनर लशय एक च कक ग ख त, बचत ख त, नकद म थ अन य (वववर द ) X 5.) म र अस पत बब क बक य धनर लश क भ गत न करन क ल ए म र प स - स वय म र अथव ककस अन य पक ष क म ध यम स क ई क थचककत स ब म नह ह X

HACKENSACK UNIVERSITY MEDICAL CENTER ER भत आव दनपत र 1. मर ज क न म: मर ज ख त #: (अ ततम) (प रथम) (मध य) 2. मर ज क घर क पत : ट फ न स ख य : सड क: अप ट म न ट# शहर: र ज य: क जप क ड: (क ष त र क ड सम त) 3. ब म क य मर ज क प स स व स य अथव अन य ब म कवर ज ह? ह नह अज ञ त 4. New Jersey तनव स-स न (ज च कर ) ह नह अज ञ त 5. तनय जन (ज च कर ) ह नह अज ञ त तनय जक क न म: तनय जक क पत : 6. मर ज क व वषथक आय क सव ततम अन म न: $ आय स र त: सक र लश $ म लसक/प क षक षक/स प त दहक (ककस एक पर ग ग ए ) 7. ब क ख त (ज च कर ) ह नह अज ञ त स व क ततथथ पर मर ज क पररसम पत ततय $ ब क क न म: ख त स ख य : ब क क पत : म अन प रम ण त करत ह कक उपर क त सचन सत य एव सह ह म सहभ ग अस पत क क - New Jersey Hospital Care Payment Assistance Program Application क सम बन ध म ककस सचन क सत य पन क उद द श य स - ककस भ व यक क त अथव स स थ स सम पक करन क ल ए अथधक त करत ह आव दक क हस त क षर: ततथथ:

आव सह न आव दक अन प रम णन मर ज क न म: ख त न म: स व ततथथ: 1. म अन प रम ण त करत ह कक, म, उपर क त न लमत व यक क त, New Jersey र ज य म एक आव सह न तनव स ह, तथ स आव सह न रह ह मर ज क हस त क षर ततथ 2. म अन प रम ण त करत ह कक म र प स क ई पहच न-पत र नह ह, और म प रम ण त करत ह कक म र न म ह मर ज क हस त क षर ततथ 3. म अन प रम ण त करत ह कक म न स क ई आय, नकद, सह यत अथव ककस भ प रक र क भ नह प र प त ककय ह मर ज क हस त क षर ततथ 4. म अन प रम ण त करत ह कक म र प स स क ई भ पररसम पक त तय (ज स कक ब क ख त, नकद धनर लश, अथव ररय इस ट ट) नह रह ह मर ज क हस त क षर ततथ 5. म अन प रम ण त करत ह कक म र अस पत बब क बक य धनर लश क भ गत न करन क ल ए म र प स - स वय म र अथव ककस अन य पक ष क म ध यम स क ई क थचककत स ब म नह ह मर ज क हस त क षर ततथ 6. म तनम नल णखत पत क प रय ग क व ड क उद श य क ल ए करत ह :

ज नन क क रण क ल ए अन प रम णन मर ज क न म: ख त स ख य : स व ततथथ: म, इस New Jersey Hospital Care Payment Assistance (हस त क षरकत क न म) Program आव दनपत र क क ओर स भर रह ह, ज कक अपन आव दनपत र भरन म सक षम नह ह (मर ज क न म) क र : म मर ज क ह, और म र प स उसक ववत त य क स थतत क ज नन क तनम नल णखत (मर ज स सम बन ध) क र ह : हस त क षर ततथ

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