उद द श य वत त य सह यत प लस इस न त क उद द श य यह स न श चत करन ह क वत त य सह यत क लए सभ अन र ध क म ल य कन कय ज त ह और उस हम र सम द य क जर रत पर क द रत उ

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प्रतिलिपि

1 उद द श य वत त य सह यत प लस इस न त क उद द श य यह स न श चत करन ह क वत त य सह यत क लए सभ अन र ध क म ल य कन कय ज त ह और उस हम र सम द य क जर रत पर क द रत उच च ग णवत त स व स थ य और कल य ण स व ओ क एक वस त त श र खल प रद न करन क अस पत ल क ल य क समथर न म लग त र एव नष प र प स स स धत कय ज त ह त र और प रय ज यत 1. वत त य सह यत क लए क न प त र ह? Stamford अस पत ल म वत त य सह यत क प त र ह न क लए व य क तय क वत त य म नद ड और आक स मक/आवश यक च कत सक य म नद ड द न प र करन आवश यक ह ज न च उ ल ल खत ह A. अम रक और ग र-अम रक नव स ( वद य थर य स हत) ज ब म र हत य जनक प स कम ब म (अ डर-इ श य रड) ह, एक स घ य य स ट ट प र ग र म य वहन य द खभ ल अ ध नयम (Affordable Care Act) क म ध यम स उपलब ध एक य ग य ह ल थ प ल न क लए अय ग य ह B. अम रक नव स जनक प रव र क क ल व षर क आय उनक प रव र क आक र क अन स र वतर म न म US डप टर म ट ऑफ ह ल थ एण ड ह य मन स वर स ज (स व स थ य एव म नव स व ओ क अम रक वभ ग) फ डरल प वट (स घ य नधर नत ) दश नद श स च र ग न अ धक नह ह 2. प लस द व र क न स स व ए कवर क ज त ह? A. च कत सक य सह यत आप तक ल न और च कत सक य र प स आवश यक स व ओ क भ र क कम करन म मदद क लए उपलब ध ह स दयर परक, प र य गक और स वध जनक स व ए इस प लस क अ तगर त आप तक ल न और च कत सक य र प स आवश यक स व ए नह समझ ज सकत ह B. यह प लस Stamford Health और इसक कवडर प रद त ओ द व र उपलब ध स व ओ क कवर करत ह प र शष ट C अस पत ल म प रद न क ज रह आप तक ल न और अन य आवश यक च कत सक य द खभ ल प रद त ओ (स वय अस पत ल क अल व ) क स च प रद न करत ह, यह न दर ष ट करत ह ए क क न स प रद त (य प रद त ओ क सम ह) इस प लस क अध न ह, और क न स इस प लस क अध न नह ह प र शष ट C म समय-समय पर सम और स श धन कए ज ए ग प लस और आव दन क लए न टस 1. व य क तय और सम द य क वत त य सह यत प लस क ब र म नम न न स र स चत कय ज एग : A. र जस ट र शन करव न पर सभ र गय क फ इन शयल अ सस ट स प ल न ( वत त य सह यत प ल न) भ ष स र श क एक प र त द ज एग इसक अ त रक त, अन र ध करन पर स र श उपलब ध करव य ज एग स र श ज नक र प रद न कर ग क र ग क स स प णर वत त य सह यत प लस (FAP), एक FAP आव दन-पत र, और वत त य सह यत प र ग र म क ब र म अ त रक त ज नक र प र प त कर सकत ह B. Stamford अस पत ल यह प लस, एक FAP आव दन-पत र और FAP क सरल भ ष स र श क इसक व बस इट पर, अन र ध करन पर म ल द व र बग र श ल क क और कम स कम एक आप तक ल न

2 वभ ग और भत वभ ग स हत अस पत ल क अ दर व भन न स थ न पर उपलब ध करव एग C. Stamford अस पत ल इसक अस पत ल स वध -स थल द व र स व प रद न करन व ल सम द य क सदस य क वत त य सह यत प र ग र म क ब र म प रब धक द व र नध र रत ऐस तर क स स चत कर ग ज उन सदस य तक पह च सक जनक Stamford अस पत ल स वत त य सह यत प र प त करन क बह त अ धक स भ वन ह D. इसम ब ल ग ववरण पर व शष ट ल खत न टस श मल ह ज प र प तकत र ओ क अस पत ल क FAP क अ तगर त वत त य सह यत क उपलब धत क ब र म स चत करत ह और अस पत ल स वध -स थल क य र लय क ट ल फ न नम बर श मल ह ज FAP और FAP आव दन प र कय और स ध व बस इट एड र स (य URL) क ज नक र उपलब ध करव सकत ह, जह स FAP, FAP आव दन-पत र और FAP क सरल भ ष स र श प र प त कय ज सक E. कम स कम आप तक ल न वभ ग और भत त र स हत अस पत ल क अ दर स वर ज नक स थ न पर व शष ट स वर ज नक डस प ल स थ पत करन ज र गय क FAP क ब र म स वर ज नक र प स स चत कर 2. वत त य सह यत क लए क स आव दन कर A. आर म भक अन र ध ल खत य ट ल फ न द व र कय ज सकत ह ल कन अ तम नध र रण करन स पहल FAP आव दन-पत र प र करन और उस जम करन आवश यक ह FAP क व य पक र प स प रच र करन क लए उठ ए गए क़दम क अ त रक त, एक व य क त द व र वत त य सह यत क लए अन र ध करन क ब द उस व य क त क इस न त क ब र म बत य ज एग और आव दन-पत र क एक प र त क स थ-स थ FAP सरल भ ष स र श क प र त भ भ ज ज एग य द व य क त क अ ग र ज भ ष क स मत य बल क ल न नह ह त य द उ चत ह त य दस त व ज स प नश य क रय ल भ ष म उपलब ध करव ए ज ए ग B. व भन न प र स थ तय क अ तगर त Stamford अस पत ल ऐस सह यत क लए आव दन करन स पहल, य बग र आव दन कए वत त य सह यत प रद न कर सकत ह इन प र स थ तय म श मल ह, पर त इन ह तक स मत नह : 1) बग र स थ ई पत व ल र ग ; 2) म तक र ग जह यह नध र रत कय गय ह क क ई ख ल स प त त नह ह य स प त त द व लय ह ; और 3) Stamford अस पत ल क दश नद श क अन स र प रत य क म मल दर म मल आध र पर अन य प र स थ तय C. वत त य सह यत क लए एक अन र ध कस भ समय कय ज सकत ह इसक मतलब ह क एक व य क त स व ए प र प त करन स पहल, प र प त क द र न य ब द म अन र ध कर सकत ह, जसम व य क त क वर द ध स ग रह एज स क क यर व ह श र ह न भ श मल ह आव दन-पत र प र करन आव दन कस भ व य क त य उसक क न न अ भभ वक द व र प र कय ज सकत ह य द वत त य सह यत आव दन क ब र म आपक क ई प रश न ह त क पय ग र हक स व ल इन स पर सम पकर कर 1. FAP आव दन म नम न ल खत ज नक र क अन र ध कय ज त ह : a. अन र ध करन क त र ख b. अन र धकत र (य द र ग अवयस क ह त म त - पत य अ भभ वक)

3 c. र ग क न म d. स शल सक य रट नम बर (स म जक स र नम बर) e. र ग क जन म त थ f. र ग क पत g. ट ल फ न नम बर h. प रव र म व य क तय क स ख य i. प रव र क पछल ब रह (12) मह न क आय (नव नतम भर गए ट क स रटनर ) और अ तम म ह क (व तन रस द ) j. उपलब ध स प त तय k. हस त रत और दन कत आव दन 2. FAP आव दन नम न ल खत ज नक र क लए भ अन र ध कर सकत ह, ज Stamford अस पत ल आव दनकत र क प रव र क सकल व षर क आय क गणन करन क लए उपय ग कर सकत ह य द ज नक र उपलब ध नह ह, त आव दक क नम न ल खत प रत य क आइटम प रद न करन क आवश यकत नह ह : a. नव नतम उपलब ध एक म ह क अव ध क व तन रस द b. ब र जग र अन ग रह क सब त c. कस स घ य य स ट ट ल भ क सब त d. ब क ख त और नव श क ब य र e. आय क सब त क र प म न टर क त स वय -सत य पन य द एक FAP आव दन जम कर दय ह और प र नह ह, त जम करन क त स (30) दन क अ दर अस पत ल र ग क ल खत र प म, अस पत ल क प स आव दक क पत पर स म न य ड क द व र स चत कर ग क आव दन प र नह ह, और छ ट ह ई ज नक र क आवश यकत क ब र म आव दक क स चत कर आव दक क छ ट ह ई ज नक र जम करन क लए तकर स गत समय (अ त रक त त स (30) दन स कम नह ) दय ज एग वत त य सह यत क लए प त रत और र श क नध र रण करन वत त य सह यत क लए प त रत और र श क नध र रण क वल एक प र भर ह ए वत त य सह यत आवद न क स थ व छत दस त व ज क जम करन पर ह कय ज एग फ मर क प श ट बजन स स वर स ज डप टर म ट म फ इन शल अ सस ट स क उ सलर ( वत त य सह यत सल हक र) क प स जम करव न आवश यक ह जस तक ग र हक स व वभ ग म पर फ न करक पह च सकत ह वत त य सह यत क लए आव दन क सम करत समय Stamford अस पत ल न च स च बद ध प र क रय क प लन कर ग नध र रण प रत य क म मल दर म मल आध र पर स च लत ह ग, ल कन प लस क अन स र प र क रय क ज एग : 1. प त रत और वत त य सह यत क स तर क नध र रण एक प र भर ह आ आव दन प र प त ह न क 30 दन क अ दर कय ज एग एक आव दन पर प र क रय अन र ध क गई सभ ज नक र और स म ग रय प र प त ह न और आव टत फ इन सयल अ सस ट स क उ सलर ( वत त य सह यत सल हक र) द व र उनक सम करन क ब द क ज एग 2. Stamford अस पत ल नध र रत कर ग क क य आव दक वत त य सह यत क लए प लस क अ तगर त नम न ल खत क अन स र प त र ह : Stamford अस पत ल र ग क प रव र क आय और प रव र क आक र क त लन प रभ व स घ य नधर नत दश नद श (FPG) क स थ कर ग Stamford अस पत ल क ल स प त त क त लन नम न ल खत क अन स र कर ग : आव दक क प र थ मक आव स और प र थ मक व हन क स प त तय म श मल करन स छ ट प र प त ह ग

4 वत त य सह यत क नध र रण म कस अ त रक त अचल और नज स प त त क उपय ग म ल य कन म कय ज सकत ह स य क त स व ग स और च क ग ख त म नकद र श क भ वत त य सह यत नध र रण म उपय ग कय ज एग यह आव दक क जम म द र ह क अन र ध करन पर च क ग/स व ग स ख त क पय र प त दस त व ज उपलब ध करव ए स व क यर दस त व ज म वतर म न ब कब क य ववरण श मल ह ग 3. स म न यत: बल क गई र श ( AGB ) क गणन वस ल ज न व ल र श क प छ पलटकर द खन क व ध अपन कर क ज एग (व य क तय क अन र ध करन पर व शष ट AGB प र तशत और गणन ओ क ववरण प र प त ह सकत ह ) 4. यह म नत ह ए क व य क त वत त य सह यत क लए प त र ह, Stamford अस पत ल फर ल ग क ज न व ल सह यत र श क नध र रण कर ग एक व य क त जसक आय FPG क 200% और 400% क मध य ह, Stamford अस पत ल स व क लए छ ट क स तर नध र रत कर ग य द र ग क प रव र क सकल व षर क आय Stamford अस पत ल क वत त य सह यत गणन त लक क अन स र नव नतम FPG क च र ग न क प र करत ह य उसस अ धक नह ह यह छ ट र ग क द यत ओ पर ल ग ह ग ज ब म र हत र गय क लए प छ -द खन व ध (ल क ब क म थड) पर आध रत AGB ह य, ब मत र गय क लए कट त र शय, सहभ गत न य सहब म द यत क नध र रण र ग क प रव र क सकल व षर क आय और Stamford अस पत ल क वत त य सह यत गणन त लक क अन स र FPG उपय ग करत ह ए कय ज एग स ल इ ड ग स क ल च टर नम न न स र र ग क द यत ओ म छ ट प रद न कर ग : FPL क 200% स FPL क 250% तक 100% छ ट FPL क 251% स FPL क 300% तक 90% छ ट FPL क 301% स FPL क 350% तक 80% छ ट FPL क 351% स FPL क 399% तक 70% छ ट 400% 60% छ ट 5. बक य र शय क भ गत न करन क लए भ गत न प ल न क उपय ग क अन म त ह ऐस प ल न क अ तगर त म सक भ गत न अ धकतम 1 वषर क अव ध तक स मत ह ग, अपव द क म ल य कन म मल दर म मल क आध र पर कय ज सकत ह भ गत न प ल न क अ तगर त क ई ब य ज नह वस ल ज एग 6. य द एक र ग अस पत ल म एक म न यत प र प त त त य प च रट बल आउटर च प र ग र म द व र र फर कय ज त ह ज ऐस नयम और शत क प शकश करत ह ज प वर वत स अलग ह त Stamford अस पत ल उस प र ग र म म भ ग ल सकत ह और अन प लन क लए इस प लस म यथ वश यक स श धन कय ज एग 7. क ई र ग ज एक प र कए गए आव दन क सम करन पर इस प लस क अ तगर त वत त य सह यत क लए प त र नध र रत कय ज त ह वह इस प र ग र फ म न च व णर त क अल व नध र रत कए ज न क त र ख स एक (1) वषर तक इस प रक र नध र रत क गई सह यत क लए (बग र कस अन य क यर व ह क आवश यकत क ) प त र ह ग नध र रण क त र ख आर भक नध र रण करन क त र ख य य द अप ल क गई ह त एक अप ल करन क ब द नध र रत करन क त र ख ह त ह प व र क त क ह त ह ए भ, बदल ह ई प र स थ तय म जब र ग क अन भव ह क अ त रक त वत त य सह यत क आवश यकत ह, र ग एक (1) वषर क अव ध क द र न द ब र आव दन कर सकत ह, और य द ल ग ह त इस प लस क अ तगर त अ त रक त सह यत प र प त कर सकत ह

5 8. यह अप क ज त ह क इस प लस क अ तगर त वत त य सह यत प र प त करन व ल र ग प र स थ तय म महत वप णर बदल व क ब र म (ज स ब म र हत स ब मत म बदलन क स थ त); Stamford अस पत ल फ इन शयल क उ सलर ( वत त य सल हक र) क (203) पर स चत कर ग त क इस पर भ वष य म वच र कय ज सक प र स थ तय म ऐस सक र त मक बदल व पहल द गई वत त य सह यत म कम करन क लए ल ग नह कए ज ए ग इसक अ त रक त, यह अप नह क ज त क एक र ग प र स थ तय म म म ल बदल व क रप टर कर, इसक बज य क वल तभ कर य द यह स पष ट ह क बदल व स वत त य सह यत क नध र रण म अ तर ह सकत ह य द Stamford अस पत ल क त ह त ह क वत त य सह यत क लए कस आव दक न आव दन प र क रय म झ ठ ज नक र उपलब ध करव ई ह, त ऐस ज नक र क Stamford अस पत ल द व र आव दन क अपन सम म य वत त य सह यत क लए प त रत ज र रखन पर वच र कय ज सकत ह नध र रण क न टस Stamford अस पत ल वत त य सह यत आव दन क लए प र कए गए प रत य क अन र ध क सम करन और नध र रण करन क ब द वत त य सह यत स व क त पत र क स थ FAP आईड क डर पर नम न ल खत ज नक र भर ग : a. नध र रण क त र ख b. र ग क न म c. र ग क च कत स रक डर नम बर d. प रभ व त र ख e. उ चत पद धक र द व र य ग यत नध र रण (स व क त/अस व क त) f. छ ट क लए स व क त र श य द वत त य सह यत क लए अन र ध क अस व क त कय ज त ह, Stamford अस पत ल वत त य सह यत नध र रण फ मर पर अन र ध अस व क र करन क क रण दजर कर ग और र ग य क न न अ भभ वक क अस व क त पत र म ल कर ग य स प ग Stamford अस पत ल वत त य सह यत आव दन क लए प र कए ह ए अन र ध स हत न टस (अस व क त य स व क त) क प र तय क फ इल म रख ग वत त य सह यत अस व क र ह न पर र ग अप ल कर सकत ह और सह यत क स तर क लए भ अप ल कर सकत ह र ग उनक आव टत वत त य सल हक र क फ न करक, ग र हक स व वभ ग क ईम ल करक, फ इन शयल क उ सलर ( वत त य सल हक र) क ल खत र प म य PBS डप टर म ट म व य क तगत र प स ज कर अप ल क श र आत कर सकत ह य द र ग एक अप ल द यर करत ह, Stamford अस पत ल क प श ट बजन स स वर स ज क फ इन शयल क उ सलर ( वत त य सल हक र), ट म ल डर य म न जर कस नई जम गई स मग र स हत र ग क दस त व ज क प नर सम कर ग और द ब र इसक स व क त य अस व क त क दजर कर ग और इस स क शन क अन स र, अप ल जम करन क त स (30) दन क अ दर र ग क स चत कर ग य द व य क त न यह दश र य ह क वह न टस य स च र क इल क ट र नक र प क प र थ मकत द त ह त इस प लस क अ तगर त अस पत ल द व र सभ ल खत न टस य स च र इल क ट र लक म ल य अन य इल क ट र नक स च र म ध यम द व र उपलब ध करव य ज एग वत त य सह यत प लस क प रस र अस पत ल र जस ट र शन स ट फ क जम म द र यह स न श चत करन ह क र ग क र जस ट र शन क समय सरल भ ष स र श बग र श ल क वत रत कय ज ए Stamford अस पत ल उन व य क तय क स चत कर ग ज अस पत ल क वत त य सह यत प लस क ब र म

6 Stamford अस पत ल क स व ओ क ल गत क ब र म प छत छ करत ह और Stamford अस पत ल वत त य सह यत प लस क ब र म स क त चन ह अस पत ल क आप तक ल न डप टर म ट और र जस ट र शन स थ न और प रत क और क ल नक स हत अन य उ चत स वर ज नक स थ न पर लग ए ज ए ग यथ आवश यक, Stamford अस पत ल समय-समय पर इस प लस और अन स च C क अपड ट कर ग ज अस पत ल क व बस इट पर प स ट क गई ह स ग रह ग त व धय Stamford अस पत ल अपन ओर स क यर रत स ग रह एज सय स इस न त क प लन करन क ल खत अन ब ध प र प त कर ग, जह उ चत ह वह र गय क वत त य सह यत क लए आव दन क स कर इस स ब ध म एक अन ब ध स हत Stamford अस पत ल द व र उपय ग क ज रह कस भ स ग रह एज स क र ग द व र Stamford अस पत ल क बक य र श स ग रह करन क लए क न न क यर व ह आरम भ करन स पहल Stamford अस पत ल स ल खत सहम त प र प त करन आवश यक ह य द र ग न एक प र भर ह आ वत त य सह यत आव दन कस आप त सहय ग दस त व ज क स थ जम कय ह, जब अस पत ल सह यत क लए र ग क प त रत नध र रत करत ह त Stamford अस पत ल एक ECA (न च प रभ षत) करन स बच ग कस भ कजर क स ग रह क लए र फर नह कय ज एग जब तक क कजर क स ग रह करन ह त कम स कम प द रह (15) दन पहल र ग क कजर स ग रह करन क लए र फर करन क ब र म एक न टस नह दय ज त ह अस पत ल अपन ब ल ग और स ग रह प लस म व णर त क छ ड़कर अस ध रण स ग रह प र क रय ( ECAs ) म श मल नह ह ग ( ब ल ग और स ग रह प लस फ इन स डप टर म ट ( वत त वभ ग) स अन र ध करन पर उपलब ध ह, सम पकर न च उपलब ध कय गय ह ) ECA म नम न ल खत श मल ह : (i) एक र ग स बल स ग रह करन क लए क न न क यर व ह आर भ करन (ल कन इसम ल बत दव लय प र क रय म द व द खल करन श मल नह ह ) (ii) एक क र डट रप ट ग एज स य क र डट ब य र क रप टर करन (iii) व य क त क स प त त पर ग रहण धक र करन (स ट ट क न न क अन स र नणर य ह न पर अन मत ग रहण धक र य प रद न क गई द खभ ल स स ब धत व य क तगत त क नपट र क अ त रक त) (iv) कस व य क त क ब क ख त य अन य नज स प त त क स लग न य जब त करन (v) व तन ग नर श ग अस पत ल नम न ल खत ECA म स लग न नह ह ग (i) अचल स पद क प र तब धत करन (ii) कस व य क त क व य क तगत ब ध आ क शत क अध न ह न क क रण ह न कस व य क त क गरफ त र क क रण ह न (iii) जब तक वश ष शत प र नह ह कस व य क त क कजर क अन य प क बक र करन (iv) च कत सक य र प स आवश यक द खभ ल क स थ गत करन य इ क र करन य कस पछल बल क भ गत न नह ह न क क रण द खभ ल करन स पहल भ गत न क म ग करन दव लय पन क द व करन एक ECA नह म न ज त ह रप ट ग और अन प लन Stamford अस पत ल वत त य सह यत प र ग र म क स ब ध म कन क टकट स ट ट क आप त रप टर जम करव एग

7 अस पत ल क न तय क अन प लन स न श चत करन क लए समय-समय पर FAP नध र रण क सम अ धक त आ त रक कमर च र द व र क ज त ह सम पकर ज नक र वत त य सह यत प र ग र म क ब र म और ज नक र क लए य वत त य सह यत क आव दन करन क लए फ इन शयल अ सस ट स एस सऐट ( वत त य सह यत सह यक) स ब त करन क लए (203) पर फ न कर वद श भ ष म स प नश और क रय ल श मल ह, य द अन र ध कय ज ए त अन व द उपलब ध कय ज सकत ह अपन वत त य सह यत आव दन प र करन क ब द एक म ल क त न श चत करन क लए क पय अपन आव टत फ़ इन शयल अ सस ट स क उ सलर ( वत त य सह यत सल हक र) स सम पकर कर आव दन पर प र क रय करन क लए क पय अन र ध कए गए सभ दस त व ज क प र तय उपलब ध करव ए Stamford Health 1351 Washington Boulevard, 7th Floor Stamford, Connecticut य फ क स कर :

AMITA ह ल थ ( AMITA Health ) इसक द व र कवर कए ज न व ल सहय ग स गठन क ओर स वत त य सह यत न त न त/ सद ध त यह AMITA Health क ( स गठन ) क न त ह,

AMITA ह ल थ ( AMITA Health ) इसक द व र कवर कए ज न व ल सहय ग स गठन क ओर स वत त य सह यत न त न त/ सद ध त यह AMITA Health क ( स गठन ) क न त ह, AMITA ह ल थ ( AMITA Health ) इसक द व र कवर कए ज न व ल सहय ग स गठन क ओर स वत त य सह यत न त 06-28-2016 न त/ सद ध त यह AMITA Health क ( स गठन ) क न त ह, ज स गठन क स वध ओ म बन कस भ दभ व क आप त स थ त म य अन

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