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Kaiser Permanente च क त स य व त त य सह यत ययक रम Group Health सभ मर ज ल ए उप ब ध ह, ह आप Group Health अथ Kaiser Permanente सदस य ह य नह ह यदद आप प त र ह त ह त च क त स स ओ तथ व स क स क रप शन ल ए क स Group Health द त द र Group Health द र पर ऑर यर ददए ज न आ श य त ह Group Health न म बद र Kaiser Permanente ह न रण व त त य आचथय सह यत (Medical Financial Assistance, MFA) ययक रम म आप आ दन य सहभ च त पर ई तत भ नह पड MFA ययक रम म प त रत ब र म और अचध स न ल ए, अथ र ई स ओ ब र म और अचध ज न र ल ए पय अपन Kaiser Permanente क ष त र ल ए MFA न तत द ख Please recycle January 2017-WA 1/5

Kaiser Permanente व त त य आर थ क सह यत (Medical Financial Assistance, MFA) क य क रम यदद आप च क त स य सह यत ल ए भ त न नह र स त ह त Kaiser Permanente व त त य आचथय सह यत (MFA) ययक रम आप सह यत रन म सक षम ह स त ह हम र MFA ययक रम प त र व यस क ततय व त त य सह यत द न रत ह यदद आप तनम नल खखत शत प णय रत ह त आप ययक रम म सहभ च त रन ल ए इस आ दनपत र भर र भ जन आ श यत ह जबत क आप प त र र प म पह स ह व -स क र न र न र ल य य ह क पय ध य न द : MFA ययक रम सभ Kaiser Permanente मर ज ल ए उप ब ध ह, ह आप ए Kaiser Permanente सदस य ह य न ह आप त न स क स थतत अथ च क त स य र प स आ श य द खभ ल ए उप ब ध ह यदद आप प त र ह त ह त च क त स स ओ तथ व स क स क रप शन ल ए क स Kaiser Permanente द त द र Kaiser Permanente द र पर ऑर यर ददए ज न आ श य त ह चरण 1 प त रत आ श यकत ए च क त स य व त त य सह यत ह त प त र ह न ल ए आप तनम नल खखत म क स ए शतय प णय रन आ श य त ह : आप स घर आय, स घ य तनधयनत ददश तनद श (Federal Poverty Guidelines, FPG) 300% स अचध न ह न आ श य ह अपन स ट ट तनधयनत ददश तनद श ब र म ज नन ल ए aspe.hhs.gov/poverty पर ज ए आप अपन प स स क य ज न च क त स य व यय आप वषय स घर आय 10% स अचध ह व श ष पररस थथततय यदद आप च क त स य व यय अस म न य र प स अचध ह, त आप MFA ययक रम ल ए प त र ह स त ह, बशत क 12-म ह समय अ चध द र न आप द र अपन प स स क य ज न व यय आप वषय स घर आय 10% बर बर य उसस अचध ह अपन प स स क ए ज न व यय म य ज श लम ह - सहभ त न, सहब म, तथ आप त न स क स थतत अथ च क त स य र प स आ श य स ओ ल ए ट त य ग य भ त न, स थ ह स थ द त च क त स तथ व स क स क रप शन द ए हम आपस आय म ण अथ अपन प स स क ए ज न च क त स य/द त च क त स व यय ततय द न रन ल ए ह स त ह सभ र चककत स य व यय प त र नह ह त ह उद हरण ल ए आप द र स स य ब म लमयम ल ए क य ज न भ त न आप द र क स र Kaiser Permanente द त स प त ज न स ए व लशष ट र प स स क जयत ड रग स, ज स क फदटयल ट, स म दटतस, अ र फ म य र द ए ओ र-दद- उ टर ड रग स अथ आप ततय र आप त न स क पप अथ ज नश स ए, स क जन ह च क त स य र प स आ श य नह म न ज त ह MFA क य क रम म प त रत क ब र म और अर क स चन क ल ए, अथ क र क गई स ओ क ब र म और अर क ज नक र क ल ए क पय अपन Kaiser Permanente क ष त र क ल ए MFA न तत द ख चरण 2 तनद श यदद आप प त रत शत प णय रत ह, त पय आ दनपत र भर र उस पर हस त क षर र सभ उपय तत सह य दस त ज स थ उस इस पत पर र द र भ ज अथ फ तस र - Kaiser Permanente Medical Financial Assistance Program, P.O. Box 34584, Seattle, WA 98124-1584, FAX (206) 877-0640. प रश न? यदद आप प स ई श न ह अथ आप इस आ दन पत र स सम बस क न धत ई सह यत दहए, त पय र - (800) 442-4014, व कल प 4, व कल प 7, स म र स श क र र द र न, 8:00 am स 5:00 pm पलसक स ट ण र र य ट इम (Pacific Standard Time, PST) ब म आरस क म भ प त रत ब र म ज न र तथ आ दन रन म सह यत ल ए आप ग र ह स स (888) 901-4636 पर ब त र स त ह अथ क स च क त स न द र व य स तय य य य अथ -इन र स पर व स क जट र स त ह हम र तनण य क अर स चन आप द र भर र भ ज ए आ दनपत र प त रन पश त हम र द र फ न द र आप अपन तनणयय ब र म स च त र इसम आप अन म दन य अस तत ए रण श लम रह यदद अन म ददत क य ज त ह, त आप अ र य, आप आय स तर तथ आप च क त स य व यय पर तनभयर र यदद आप अस त क य ज त ह, त आप प स तनणय व र द ध अप रन अ सर रह छ म म म, हम आपस स श चधत अथ अततररतत स न म स त ह आपक स जतनक अथ तनज थ थ य क र ज क ल ए आ दन करन क आ श यकत भ ह सकत ह जब आप MFA ययक रम म आ दन रत ह, आप क स ऐस स यजतन अथ तनज स स य ययक रम ल ए भ आ दन रन आ श य त ह स त ह, स क जस ल ए आप प त र ह इसम Medicaid अथ Health Insurance Marketplace श लम ह स त ह और अचध स न ल ए इस स इट पर ज ए healthcare.gov अथ र (800) 318-2596. हम आपस इन ययक रम म आ दन र ह न अथ आप अन म ददत य अस त ह न म णपत र ददख न ल ए ह स त ह आप इन ययक रम तनणय त क ष रन द र न MFA अ र य ल ए प त र ह स त ह क पय स तनस श चत कर कक आपन आ दपत र क अर कतम स भ थतर तक भर ह क ई आ श यक स चन न प रद ए ककए ह न क क रण ककस सम भ अ र म व म ब ह सकत ह Please recycle January 2017-WA 2/5

पय तनम नल खखत स न प णय र मर ज र चककत स य व त त य सह यत आ दन प रपत र न म ( थम न म, मध य आद य क षर, अ ततम न म) जन म ततचथ (म ह/ततचथ/ षय) स र ट पत अप टयम न ट स ख य शहर, स ट ट, ZIP घर /स फ न च क त स य अलभ ख स ख य स म स क ज स रक ष स ख य ज नस थ /स रक ष न म ( थम न म, मध य आद य क षर, अ ततम न म) जन म ततचथ (म ह/ततचथ/ षय) घर /स फ न च क त स य अलभ ख स ख य स म स क ज स रक ष स ख य स न तय आप य आप घर म परर र ई सदस य अभ न र र रह ह? ह नह तय आप प स ई अन य च क त स ब म ह? यदद ह, त क स प स: ह नह सबस क र इबर आईर क रम : ब म म पन न म: तय आप प स Medicare ह? ह नह यदद ह, त अपन सबस क र इबर आईर क रम बत ए : तय आप क स Medicare ब त ययक रम म न म क त ह, जह आप Medicare लमयम भ त न स ट ट द र क य ज त ह? ह नह तय आप क स Medicare Part D म न म क त ह? ह नह यदद आप स लमत आय तथ स स धन ए Medicare Part D भ थ ह, त आप तनम न आय सह तय (Low Income Subsidy (LIS) म ध यम स, अपन व स क स क रप शन ड र व यय भ त न ह त अततररतत सह यत ल ए प त र ह स त ह तय आपन स श लसतय ररट एर लमतनस र शन (Social Security Administration,SSA) स थ Medicare LIS ल ए पह ह आ दन क य ह आ ह? ह नह यदद ह, और आप प स ह ह अन म दन, अस रण, य व र ध न पत र ह, त पय अपन MFA आ दनपत र स थ उस ए तत स त त र तय आप प स Medicaid ह य आपन इस ल ए आ दन क य ह? ह नह अतनस क श त यदद ह, त अपन सबस क र इबर आईर क रम बत ए : यदद आपन पह स ह Medicaid ल ए आ दन क य ह, तथ ह ह अन म दन, अस रण, य व र ध न पत र ह, त पय अपन प णय क ए ह ए MFA आ दनपत र स थ उस ए तत भ ज तय आप र न ट ब न स ई स स य ब त ख त ह? ह नह परर र घर /आर त परर र आ र: (घर म ऐस सदस य स ख य बत ए, ज आप घर म आप स थ रहत ह, ज स क ज नस थ, ए प त र घर स थ, बच, र-अलभभ य द खभ त य सम बन ध, आदद) a. व भ न म: (MFA ह त आ दन रन म त र स क स थतत म ) स बन ध च क त स य अलभ ख स ख य जन म ततचथ (म ह/ततचथ/ षय) b. व भ न म: (MFA ह त आ दन रन म त र स क स थतत म ) स बन ध च क त स य अलभ ख स ख य जन म ततचथ (म ह/ततचथ/ षय) c. व भ न म: (MFA ह त आ दन रन म त र स क स थतत म ) स बन ध च क त स य अलभ ख स ख य जन म ततचथ (म ह/ततचथ/ षय) Please recycle January 2017-WA 3/5

अप णय स न पररण मस र प आप MFA आ दनपत र स लस म व म ब य अस तत ह स त ह म लस स परर रर आय (घर म परर र सदस य स प र आय खणयत र ) आ द /मर ज ज नस थ /स रक ष स तन/प ररश रलम ( र प य) $ स तन/प ररश रलम ( र प य) $ तन यह-व यय/व यय/ब सह यत $ तन यह-व यय/व यय/ब सह यत $ स -तनय स क जत अथ व य स तय आय* $ स -तनय स क जत अथ व य स तय आय* $ प शन अथ स तन वत त/ वषय $ प शन अथ स तन वत त/ वषय $ ब र ज र भ $ ब र ज र भ $ स श लसतय ररट /स ट ट व त /अस थ य $ स श लसतय ररट /स ट ट व त /अस थ य $ व त /स प र स रक ष आय/आय/स तन त त व त /स प र स रक ष आय/आय/स तन त त स तन भ स तन भ क र य सम पवत त $ क र य सम पवत त $ अन य, न द आय सम त ( खणयत र ): $ अन य, न द आय सम त ( खणयत र ): $ म लस आय $ म लस आय $ *क र ए य स -तनय स क जत आय ररप टय रत समय, अपन सबस ह ट तस ररटनय सम त सभ सह य श ड य श लम र आय प रम णपत र प र खन महत प णय: आप हम र प स सभ आ द ल ए तनम नल खखत दस त ज ततय भ जन आ श य त ह स त ह आप बब न नतम हस त क षररत फ र र ट तस ररटनय अथ W-2 स थ इ तर तन सबलमशन र कफ शन अथ आप हस त क षर ए तत (सभ प ष ठ ए श ड य सम त) आप 2 न नतम प स टब ए तत, स क जसम आप षय-स -ततचथ त (YTD) आय खणयत ह अततररतत घर आय सत य पन रन ल ए अन य न नतम दस त ज, आय-जनर दट स ट टम न स, अथ अ र य पत र ततय, ज स क : व त स श लसतय ररट ब र ज र ब स ट टम न ट तन यह-व यय/ब सह यत भ त न म ण स तन वत त य प शन ख त पय म ततय न भ ज छ य ततय आ श य त ह क र ए य सम पवत त आय पय ध य न द : यदद हम ब ह य र ट स र त अथ त त य पक ष व क र त ओ य रत ह ए आप व त त य स ट टस प स क ष ट रन म सक षम ह,त आप उपर तत खणयत दस त ज हम र प स भ जन आ श य त नह ह अन य आय दथत ज यदद आप आय प स क ष ट रन ल ए आप प स पय यप त दस त ज नह ह, तथ उपर तत क स भ म नदण र प णय रत ह, त पय ए हस त क षररत थन श लम र, स क जसम आप आय स क स थतत खणयत ह म झ अपन तनय तत स ए औप रर प स टब नह लम त ह म र ई आय नह ह (यदद आप इस ब तस पर तनश न त ह, त आप इस आ दनपत र "आय" अन भ म अपन व त त य स क स थतत ब र म ल खखत णयन द न रन आ श य ह म झ बब न नतम ट तस षय ल ए ए स घ य य स ट ट ट तस ररटनय फ इ रन आ श य त नह थ यदद उपर तत म स ई नह ह त ह, त आप इस आ दनपत र स थ सभ आ श य दस त ज ततय सबलमट रन आ श य त ह स त ह र चककत स य व यय व श ष पररस थथततय यदद आप घर आय, स घ य तनधयनत ददश तनद श (Federal Poverty Guidelines) 300% बर बर य उसस अचध ह, अथ आप व श ष पररस क स थततय अन त यत आ दन र रह ह, त आप यह अन भ भरन आ श य ह पय वपछ 12 मह न अन दर अपन प स स भ त न क ए ए च क त स य व यय खणयत र, तथ अपन र-Kaiser Permanente स क प तय अथ अपन प णय क ए ए MFA आ दनपत र स थ मद र ब ज ततय स त त र अस पत य य य य व स क जट: $ ल ख ई द ए : $ अन य च क त स य व यय, ज स क एम ब न स स ए, च क त स य उप रण, अथ द त च क त स व यय: $ ( पय खणयत र ): व त त य अन ब ए क र डर ट ररप ट प र र करण म लम य -स क ष य दण र अन त यत एतद द र घ वषत रत ह क (a) इस आ दनपत र म उपर तत खणयत सभ स न सत य ह, तथ सभ र स सट ह, तथ सभ स ग न अपन म दस त ज सट ततय ह, अथ (b) म आय स क ष य य म र आय अन य स क ष य स सम बस क न धत दस त ज द न रन म अक षम ह म यह भ अलभस त रत ह ए सहमत ह त ह क ययक रम द र र नह ई च क त स य स त ओ ए स ओ ल ए KFHP द य क स ए सभ र लशय ल ए म Kaiser Foundation Health Plans (KFHP) तत उत तरद य ह ("श ष धनर लशय ") Please recycle January 2017-WA 4/5

म Kaiser Foundation Health Plans तथ Kaiser Foundation Hospitals स घ, स ट ट ए तनज च क त स ययक रम ल ए अपन प त रत तनध यरण रन ल ए उपभ तत क र डर ट ररप दट एज स क न सय तथ अन य त त य पक ष स न स र त स स न प त रन द न ल ए सहमत ह त ह म वपछ तय म खणयत थन स सहमत नह ह (यदद आपन इस ब तस पर तनश न य ह, त पय यह पर अपन आद य क षर ल ख ) आ द अथ ख त ध र र य फ न द र अचधस च त क य ज ए, ह आ दनपत र अन म ददत ह य अस त ह Kaiser Permanente अ ड यस स श चधत रन य पस न अचध र स रक षक षत रखत ह आ द /स रक ष हस त क षर X आ द ज नस थ /स रक ष हस त क षर X ततचथ (म ह/ततचथ/ षय) ततचथ (म ह/ततचथ/ षय) Please recycle January 2017-WA 5/5

च क त स य व त त य सह यत अलभ त य चध रण (इस पत र तभ भर, जब आप ऐस हत ह क आप बज य ई अन य व यस क तत 'मर ज व त त य स ' (Patient Financial Services, PFS) स आप आ दन ब र म य र ) म एतद द र तनम नल खखत व यस क तत (म र अलभ त य ) ए स लमत म ख त रन म द न रत ह, स क जस Kaiser Permanente Washington च क त स य व त त य सह यत ह त म र ओर स आ दन रन ल ए उच त र प स आ श य रय ई रन ए म त र उद द श य स य क य ज स त ह म र उद द श य यह ह क Kaiser Permanente Washington 'मर ज व त त य स ' (Patient Financial Services) मय र ण व त त य सह यत उद द श य ल ए म र अलभ त य स थ य रन तथ व त त य तथ /अथ स स य स न रर ज रन म सक षम ह स म र अलभकत, स जनक स थ म र स चन स झ क ज सकत ह : (न म) (पत ) (सम बन ध अथ स ठन) (फ न नम बर) म र अलभकत क स थ स झ क ज न स चन म तनम नल खखत च ज श लम ह, परन त क इन तक स लमत नह ह : व त त य सह यत आ दन तथ सम बस क न धत आय म णन ख म र आ दन स सम बस क न धत व त त य सह यत तनणय पत र 'मर ज व त त य स ' (Patient Financial Services) स थ म र आ दन, म र च क त स य सह यत आ श य त ए तथ म र प त रत स ट टस स स सम बस क न धत म र पत र र Kaiser Permanente Washington च क त स य व त त य सह यत ल ए म र प त रत स सम बस क न धत आ तरर स न तथ म र च क त स य सह यत आ श य त ओ ब र म Kaiser Permanente Washington आ तरर ख म समझत ह क Kaiser Permanente स स स य स भ (उप र, भ त न अथ न म न) प त रन ल ए म झ इस पत र पर हस त क षर रन अतन यय नह ह म इस प ष ठ बब न ददए ए पत पर Kaiser Permanente Washington 'मर ज व त त य स ' (Patient Financial Services) ल खखत म अचधस च त रन द र इस चध रण ततस हरण र स त ह यदद म इस चध रण ततस हरण रत ह त यह क स ऐस रय ई भ व त नह र, स क जस Kaiser Permanente Washington इस पत र आध र पर पह ह र ह जब Kaiser Permanente Washington इस स मग र ट रण र द, त उस प त रन व यस क तत य स ठन इस प न: ट र स त ह तथ उस पश त पन यत न न इस स रक ष नह र यदद म र Kaiser Permanente Washington व त त य सह यत आ दन अन म ददत ह त ह, त म र व त त य सह यत सम प त ह न पर यह चध रण एतसप यर ह ज ए म र आ दन अन म ददत न ह न स क स थतत म यह चध र 90 ददन ब द एतसप यर ह ज ए प रभ ततर थ म व चध आय ह, तथ म न इस रर ज पढ तथ प र तरह स समझ ल य ह हथत क षर ततर थ म द र त न म पत फ न मर ज उपभ क त क रम क क पय इस प र भर ह ए प रपत र क तनम न पत पर भ ज : Kaiser Permanente Washington Medical Financial Assistance PO Box 34584 Seattle, WA 98124-1584 800-442-4014, व पप 4, व पप 7 ( न) 206-877-0640 (फ तस) Please recycle January 2017-WA 6/5