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प्रतिलिपि

1 कस ट क यन: लनद शक, ल ककत स य व त त य सह यत प ज: 1 म स प ल स क न Kaiser Foundation Health Plans (KFHP) त Kaiser Foundation Hospitals (KFH) - अलतस दनश जनस ख य क ल ए स स य स तक पह क स गम बन न क यषक रम प रद न करन क ल ए प रलतबद ह इस प रलतबद त म प त र लनम न आय ग रब म क त त अल प-ब म क त मर ज क व त त य सह यत प रद न करन श लम ह, जबकक आप तक न त ल ककत स य र प स आ श यक स ओ क उपय ग करन क म गष म स क ल ए भ गत न करन क क षमत एक प रम ख ब ध ह 2.0 उद श य इस प ल स म (ल ककत स य व त त य सह यत - एमएफए) (Medical Financial Assistance, MFA) क यषक रम क म ध यम स आप तक न ए ल ककत स य र प स आ श यक स ओ क ल ए व त त य सह यत प र प त करन क ल ए प त रत आ श यकत ओ क र णषत ककय गय ह य आ श यकत ए स य क त र ज य आ तररक र जस स कहत (Internal Revenue Code) क ध र 501(r) त प त र स ए, पह प र प त करन क प रकक रय, क यषक रम प त रत म नदण, MFA अ र डसष क ढ, अ ष र लश क गणन करन क आध र, त ल ककत स वब क भ गत न न ह न क र स लत म अन मत क यष कहय क सम ब लधत करन अन प रय ज य र ज य व लनयमन क अन र प ह 3.0 क यषक ष त र यह प ल स लनम नल र खत स स ओ त उनक सह यक-स स ओ (र जन ह स म कहक र प स KFHP/H क र प म स दलभषत ककय गय ह ) द व र लनय र जत कमष ररय पर ग ह त ह : 3.1 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. 3.2 Kaiser Foundation Hospitals;त 3.3 KFHP/H क सह यक-स स ए 3.4 यह प ल स स र ननत अन श र, अन भ ग I, Kaiser Foundation Hospitals, म स बद Kaiser Foundation Hospitals पर ग ह त ह, त यह पर स दभष द व र लनगलमत ह 4.0 पररभ र ए पररलशष ट A प ल स शब द क शब द द ख

2 कस ट क यन: लनद शक, ल ककत स य व त त य सह यत प ज: 2 म स प र ध न KFHP/H मर ज क आय, व क गत, ल ग, नस, ध लमषक सम बद त, स म र जक अ आप र स स ट टस, लगक उन म खत, र ष ट र य उद गम, त मर ज क प स स स य ब म ह न य न ह न पर ध य न कदए वबन, प त र मर ज क ल ए आप तक ए ल ककत स य र प स आ श यक स प र प त करन क म गष म आन व त त य ब ध ओ क द र करन क ल ए एक य वक त-पर र क षत (म न स-ट स ट ) MFA क यषक रम स ल त करत ह 5.1 MFA प ल स क अन तगषत अलतररक त प त र ए अप त र स ए स र ननत अन श र, अन भ ग II, MFA प ल स क अन तगषत अलतररक त प त र ए अप त र स ए, म जबतक कक अन य न र णषत ककय गय ह प त र स ए MFA आप तक न ए ल ककत स य र प स आ श यक स ओ, फ म स स ओ, त उत प द, त KP क न र (अ षत, अस पत, ल ककत स क न र, त ल ककत स क य ष य भ न) पर, Kaiser Foundation Hospitals/Health Plan (KFHP/H) ब ह यर ग फ म स पर, अ Kaiser Permanente (KP) प रद त ओ द व र प रद न क ज न ल ककत स य आप लतषय पर ग ह त ह स ओ और उत प द पर MFA लनम नल र खत र णषत ककए गए क अन स र ग ह सकत ह : ल ककत स य र प स आ श यक स ए य ककस KP प रद त द व र आद लशत य प रद न क ज न द खभ, उप र य स ए ह त ह, ज ककस ल ककत स य समस य क र क म, म ल य कन, यनन लसस अ उप र क ल ए आ श यक ह, त म ख य र प स मर ज अ ल र स स प रद त क स व ध क ल ए नह ह ल र खत ल ककत स य ए फ म स आप लतषय य ककस KFHP/H ब ह य-मर ज फ म स पर प रस त त क ज न ल र खत ल ककत स य ह त ह, र जन ह KP प रद तओ, ग र-KP इमरज न स क प टषम न ट प रद त ओ, ग र- KP अज न ट क यर प रद त ओ, त KP अन ब लधत प रद त ओ द व र ल ख गय ह त ह ज न ररक द ए जह कह भ स भ ह न पर ज न ररक द ओ क प र लमक उपय ग ब द ए KP द व र ल ख गई ब न म क द र जसम ल ख अन स र ( Dispense as Written, DAW) न ट ककय गय ह य क ई ज नररक समत ल य उप ब ध नह ह

3 कस ट क यन: लनद शक, ल ककत स य व त त य सह यत प ज: 3 म स ओ र-कद-क उ टर ड रनस अ आप लतषय KP प रद त द व र ल र खत ल ककत स य य ऑ षर और KP आउटप श ट फ़ म स द व र कदए गए ल र खत ल ककत स य क स Medicare भ फ़ म स छ ट क फ़ मष म ल ककत स सह यत भ ग D क तहत क र क गई ल र खत द ओ क ल ए Medicare भ ल षय पर ग कटक ऊ ल ककत स उपकरण (Durable Medical Equipment, DME) इन ह DME कदश लनद श क अन र प KFHP/H व भ ग क म ध यम स ककस KP प रद त द व र ऑ षर कदय ज त ह, त अन ब लधत व क र त द व र ल ककत स य अलन यषत म नदण पर खर उतरन मर ज क प रद न ककय ज त ह स स य लशक ष कक ष ए KP द व र श र डय क गई और प रद न क गई उप ब ध कक ष ओ क ल ए स बद श ल क KP प रद त द व र मर ज़ क परर य ष क य जन क भ ग क र प म प रद न क ज त ह अलतररक त प त र स ए उप ब ध MFA प ल स क तहत य नय अलतररक त स ओ क पह न अट ककए गए पररलशष ट म, अन भ ग II, MFA प ल स क तहत और इसक तहत न आन अलतररक त स ए म क ज त ह अलतररक त अप त र स ए ह सकत ह कक MFA इन पर ग नह ह : ऐस स ए र जन ह KP प रद त द व र आप तक न य ल ककत स य र प स आ श यक नह म न ज त ह इनम य श लम ह, ककन यह इन तक ह स लमत नह ह : क स म कटक सजषर य स ए र जनम ऐस म ट ज स ए श लम ह, ज म ख य र प स मर ज़ क स र प क ब हतर बन न क उद श य स क ज त ह, इनफ़कटषल ट क उप र, ररट ल ककत स य आप लतषय, कर ल पक र प, र जनम ए य प र, क यर प र र टक और मस ज सव षलसजश लम ह, य न खर ब क उप र करन क ल ए इ ज शन और क इस, स र ग स स ए और

4 कस ट क यन: लनद शक, ल ककत स य व त त य सह यत प ज: 4 म स त त य-पक ष क द लयत, व यवक तगत ब म स रक ष य Worker s Compensation (कमष ररय क क षलतप लतष) क म म स स ब लधत स ए ल र खत ल ककत स य ए फ म स आप लतषय आकर स मक अ ल ककत स य र प स आ श यक न समझ ज न लनध षररत और लध ए आप लतषय म य श लम ह, ककन क इन तक स लमत नह ह, (1) द ए र जन ह फ म स और ल ककत स य सलमलत न म ज र नह द ह, (2) ओ र-द-क उ टर द ए और आप लतषय ज कक KP प रद त द व र लनध षररत य आद लशत नह ह त ह, और (3) व लशष ट र प स अप र जषत द ए (ज स, प रजनन, क स म कटक, य न र ग) कम आय सर ब स (Low Income Subsidy, LIS) क यषक रम क ल ए य न य य न म ककत Medicare भ ग D न म ककत क ल ए लनद श Medicare Advantage भ ग D क न म ककत व यवक तय क लनध षररतद ओ क श र गत क भ ग ज कक स टर फ़ र म क क यर ए म क क सव षस ज़ (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) कदश लनद श क अन स र कम आय सर ब स (LIS) प र ग र म क य नय ह य उसम न म ककत ह KP क स व ध स क ब हर प रद न क गई स ए MFA प ल स क उन ह स ओ पर ग ह त ह, ज कक KP प रद त ओ द व र KP क स व ध स पर प रद न क ज त ह यह तक कक KP प रद त क ओर स स दलभषत ह न पर भ सभ अन य स ए MFA क ल ए अय नय ह ग ग र-KP ल ककत स क य ष य, आकर स मक परर य ष स व ध स और आप तक न व भ ग पर प रद न क ज न स ए स ह ह म ह ल, ह स प इस, र य पर कट क यर और कस ट क य परर य ष स ओ क भ ब हर रख गय ह ह ल प न प र लमयम MFA क यषक रम मर ज क स स य ब म प र लमयम स ज ड ह ए व यय क भ गत न करन म सह यत नह करत ह (उदह रण, र डय य प र लमयम) अलतररक त अप त र स ए MFA प ल स क तहत ग र-य नय अलतररक त स ओ क पह न अट ककए गए पररलशष ट म, अन भ ग II, MFA प ल स क तहत और इसक तहत न आन अलतररक त स ए म क ज त ह

5 कस ट क यन: लनद शक, ल ककत स य व त त य सह यत प ज: 5 म स प रद त गण MFA क उन य नय स ओ क ल ए ग ह त ह र जन ह ऐस ल ककत स परर य ष प रद त ओ द व र प रद न ककय ज त ह र जनपर MFA प ल स ग ह त ह, ज स कक अट ककए गए पररलशष ट, अन भ ग III, MFA प ल स क तहत और इसक तहत न आन प रद त म न ट ककय गय ह 5.3 क यषक रम स न स र त त MFA ह त आ दन करन क प रकक रय MFA प र ग र म क ब र म अलतररक त ज नक र और इस ग करन क तर क अट पररलशष ट अन भ ग IV, प र ग र म क ज नक र और MFA क ल ए आ दन करन म स र लशत ककय गय ह क यषक रम क ज नक र क स र त MFA प ल स, आ दन फ़ मष और स म न य भ र क स र श (उद. प ल स स र श य प र ग र म ब शर) KFHP/H क बस इट पर, ईम द व र, व यवक तगत र प स य US प स ट म द व र स षजलनक र प स लन श ल क उप ब ध ह MFA क ल ए आ दन करन क ई मर ज KFHP/H स स प रद न करन क द र न य पश च त MFA क यषक रम क ल ए कई तर क स आ दन कर सकत ह, - र जसम व यवक तगत र प स, ट फ न द व र, अ आ दनपत र द व र आ दन ककय ज न श लम ह स षजलनक और लनज क यषक रम क प त रत क ल ए मर ज क स क र लन ग KFHP/H, MFA क यषक रम म आ दन करन मर ज क व त त य पर मशष प रद न करन ह त, मर ज क स भ व त स षजलनक ए लनज स स य क र ज क यषक रम क पह न करन म सह यत करत ह, ज कक उनक स स य द खभ पह आ श यकत ओ म सह यत कर सकत ह क ई ऐस मर ज ज ककस स षजलनक य लनज स स य क र ज क यषक रम क ल ए प त र समझ ज त ह, उस उन क यषक रम म आ दन करन क आ श यकत ह 5.4 MFA क ल ए आ दन करन ह त आ श यक स न MFA क यषक रम क स ह स स षजलनक ए लनज स स य क र ज क यषक रम क ल ए प त रत क लनध षरण करन क ल ए ककस मर ज क व त त य र स लत क सत य पन करन क ल ए प णष व यवक तगत, व त त य त अन य स न क आ श यकत ह त ह अध र स न क क रण MFA स मन ककय ज सकत ह स न क ल र खत म, व यवक तगत र प स अ ट फ न पर प रद न ककय ज सकत ह व त त य र स लत क सत य पन करन मर ज़ द व र सह यत क ल ए आ दन करन पर हर ब र उसक व त त य र स लत क सत य पन ककय ज त ह अगर ककस मर ज़ क व त त य र स लत क सत य पन ब हर ट स र त स ककय ज सकत ह, त ह सकत ह कक उस व त त य दस त ज़ प रद न करन क आ श यकत नह ह व त त य त अन य स न प रद न करन अगर ककस मर ज़ क व त त य र स लत क सत य पन ब हर ट स र त स नह ककय ज सकत ह, त उस MFA प र ग र म आ दन म

6 कस ट क यन: लनद शक, ल ककत स य व त त य सह यत प ज: 6 म स 21 र णषत ज नक र सबलमट करन क ल ए कह ज सकत ह त कक उसक व त त य र स लत क सत य पन ककय ज सक प णष स न सभ आ श यक व यवक तगत, व त त य त अन य स न प र प त ह ज न क पश च त MFA क यषक रम प त रत क लनध षरण ककय ज त ह अध र स न प र प त क गई स न अप णष ह न क र स लत म मर ज क व यवक तगत र प स, म द व र अ ट फ न द व र अलधस ल त ककय ज त ह मर ज न कटस भ ज ज न, व यवक तगत र प स त ष प ककए ज न, अ ट फ न द व र त ष प ह न क लतल स 30 कदन क अन दर छ ट ह ई स न क प रस त त कर सकत ह अन र ध क गई स न अन प ब ध क ई ऐस र ग र जसक प स क यषक रम आ दनपत र म र णषत अन र ध क गई स न नह ह, ह अपन प त रत दश ष सकन उप ब ध अन य स क ष य क ब र म ष करन क ल ए KFHP/H स सम पकष कर सकत ह क ई व त त य स न उप ब ध न ह न जब (1) ब ह य ट स र त क प रय ग करत ह ए ककस मर ज क व त त य र स लत क सत य पन नह ककय ज सकत ह, (2) अन र ध क गई व त त य स न न उप ब ध ह, त (3) प त रत दश ष सकन क ई अन य स क ष य न उप ब ध ह, - मर ज क आध रभ त व त त य स न (ज स कक आय, यकद क ई ह, त स र त) प रद न करन त उसक धत अन प रम र णत करन क आ श यकत ह त ह लनम नल र खत र स लतय म मर ज स आध रभ त व त त य स न त अन प रम णन क आ श यकत ह त ह : जब ह ब घर ह, अ उसक प स क ई आय न ह, उस अपन लनय क त स एक औप ररक भ गत न प क लन -भ ग न लम त ह (स लनय र जत व यवक तय क छ डकर), म करक उपह र लम त ह, अ वपछ कर र ष म एक स घ य अ र ज य आय कर व रण फ इ करन क आ श यकत नह, अ ककस अच छ तरह स ज ञ त र ष ट र य अ क ष त र य घटन स प रभ व त ह आ ह (न द गई ध र 5.11 क स दभष ) पह स प त र मर ज लनम नल र खत र स लत म मर ज क क यषक रम प त रत म नदण पर खर म न ज त ह, त उस अपन व त त य र स लत क सत य पन क ल ए व यवक तगत, व त त य त अन य स न प रद न करन क आ श यकत नह ह त ह :

7 कस ट क यन: लनद शक, ल ककत स य व त त य सह यत प ज: 7 म स जब ह ककस स म द लयक एमएफए (Community MFA, CMFA) क यषक रम म न म ककत ह, र जसम (1) स घ य, र ज य, अ स न य सरक र (2) क ई सह यक सम द य-आध ररत स गठन, अ (3) ककस KFHP/H प र य र जत स म द लयक स स य ई न ट - क म ध यम स मर ज क स दलभषत ए पह स प त र लनध षररत ककय गय ह, अ ह ककस ऐस KP स म द लयक भ क यषक रम म न म ककत ह, ज लनम न-आय मर ज क ल ए ल ककत स य स म सह यत करन क ल ए क जइन ककय ह, त लनकदषष ट KFHP/H कम र र द व र पह स प त र लनध षररत ककय गय ह, अ ह ककस व श वसन य य वक त-पर र क षत (म न स-ट स ट ) स स य क र ज क यषक रम म न म ककत ह (ज स कक Medicare Low Income Subsidy क यषक रम), अ वपछ 30 कदन क अन दर MFA अ ष स क त ककय गय मर ज क सहय ग अन र ध क गई सभ स न ए प रद न करन क ल ए मर ज क सभ उल त प रय स करन क आ श यकत ह अन र ध क गई सभ स न ए न प रद न करन क र स लत म, पररर स लतय पर व र ककय ज त ह, त प त रत क लनध षरण करत समय उन ह ध य न म रख ज सकत ह 5.5 प रकर ल पक प त रत लनध षरण क ई ऐस मर ज र जसन आ दन नह ककय ह, यकद ब ह य ट स र त क प रय ग करन क म ध यम स उसक व त त य र स लत क अलधप रम र णत ककय ज सकत ह, त उसक पह न MFA क यषक रम क ल ए प त र क र प म क ज सकत ह प त र ह न लनध षररत ककए ज न क र स लत म, उस स त ह MFA अ ष कदय ज सकत ह, त एक अलधस न पत र भ ज ज एग, र जसम ल ककत स य व त त य सह यत क अस क र करन क व कल प ह ग लनम नल र खत र स लतय म, आ दन ककए वबन भ मर ज क पह न क ज सकत ह : जबकक उसक प स क ई ब म न ह, त (1) उसन ककस KP क न र पर प त र स ओ क ल ए एक एप इन टम न ट ल य ह, (2) उसन ऐस क ई स क त न कदय ह कक उसक प स स स य ब म ह, त (3) त Medicaid क ल ए उस अप त र म न ज त ह र जसन KP स व ध स म परर य ष प र प त क ह और व त त य ककठन ई क स क त (पह न गए अश ध य ऋण स दभष क पह म ज द बक य र लशय ह न ) क प र प त ह ए ह 5.6 क यषक रम प त रत म नदण ज स कक अट ककए गए पररलशष ट, अन भ ग V, य नयत म पद, म स र लशत ककय गय ह, MFA क ल ए आ दन करन व यवक त पर र क षत तर क य उच ल ककत स व यय म पद क आध र पर व त त य सह यत क ल ए प त रत प र प त कर सकत ह य वक त-पर क षण (म न स-ट र स ट ग) म नदण यह लनध षरण करन क ल ए मर ज क म ल य कन ककय ज त ह, कक य ह य वक त-पर क षण (म न स-ट र स ट ग) प त रत म नदण पर खर उतरत ह

8 कस ट क यन: लनद शक, ल ककत स य व त त य सह यत प ज: 8 म स आय क स तर क आध र पर प त रत आय स तर क आध र पर प त रत फ र प ट ग इ इ स (Federal Poverty Guidelines, FPG) क प रलतशत क र प म KFHP/H क य वक त-पर क षण (म न स-ट र स ट ग) म नदण क बर बर य उसस कम घर आय मर ज व त त य सह यत क ल ए प त र ह घर आय आय क आ श यकत ए घर क प रर ररक सदस य पर ग ह त ह परर र द य द स अलधक ऐस व यवक तय क सम ह ह, ज जन म, व ह य अपन न क द व र स ब लधत ह य एक स रहत ह परर र क सदस य म ज नस, प त र घर भ ग द र, बच, क यरट कर स ब ध और क यरट कर स ब ध क बच ज कक घर म रहत ह, श लम ककए ज सकत ह उच ल ककत स य ख ष क म पद यह लनध षरण करन क ल ए मर ज क म ल य कन ककय ज त ह, य ह उच ल ककत स य व यय प त रत म नदण पर खर उतरत ह उच ल ककत स य व यय क आध र पर प त रत घर आय स तर क ई ऐस मर ज र जसक द व र 12-मह न क अ लध क द र न प त र स ओ क ल ए, अपन प स स ककय ज न ल ककत स य त फ म स व यय - वर षक घर आय क 10% क बर बर य उसस अलधक ह, ह व त त य सह यत क ल ए प त र ह KFHP/H अपन प स स ककय ज न व यय KP क न र पर ककय ज न ल ककत स य ए फ म स व यय म श लम ह - सहभ गत न, जम, सहब म, त प त र स ओ स सम बर न धत कट लतय KFHP/H अपन प स स ककय ज न व यय ग र-KP स व ध स पर प रद न ककए ज न ल ककत स य फ म स और ट व यय, ज कक य नय स ओ स स ब लधत ह और मर ज़ द व र ककए गए ह (छ ट य र इट-ऑफ़ ककए गए ख क छ डकर) श लम ककए ज त ह मर ज़ क ल ए ग र-KP स व ध स स प र प त स ओ क ल ए ल ककत स य ख क दस त ज़ प रद न करन आ श यक ह ह ल प न प र लमयम आउट-ऑफ़ प क ट व यय म ह ल क यर क र ज (उद बक य य प र लमयम) क स स बद गत श लम नह ह 5.7 अस क लतय ए अप

9 कस ट क यन: लनद शक, ल ककत स य व त त य सह यत प ज: 9 म स अस क लतय क ई ऐस मर ज र जसन MFA क यषक रम क ल ए आ दन ककय ह और प त रत म नदण पर खर नह उतरत ह, उस ल र खत म अ म र खक र प स स ल त ककय ज एग कक MFA क ल ए उसक अन र ध क अस क र कर कदय गय ह MFA अस करण क व र द अप क स कर ऐस मर ज़ ज यह म नत ह कक उसक आ दन य ज नक र पर उल त र प स व र नह ककय गय, इस लनणषय क व र द अप कर सकत ह अप प रकक रय प णष करन क लनद श MFA अस करण पत र म कदए गए ह अप क सम क ष लनकदषष ट KFHP/H स ट फ़ द व र क ज त ह 5.8 प रस क र क स र न MFA प रस क र वपछ द य य बक य र लशय पर ह ग ह त ह ककस MFA प रस क र क ल ए य नयत अ लध स लमत समय क ल ए ह त ह और इसम परर तषन ह सकत ह अ ष कदए ज न क आध र MFA प र ग र म द व र भ गत न ककए गए व यय क लनध षरण इस आध र पर ककय ज त ह कक मर ज़ क प स ह ल क यर क र ज ह य नह MFA ह ल क यर क र ज क वबन (ग र-इ श य ष) प त र मर ज़ प त र ग र- इ श य ष मर ज़ क सभ य नय स ओ पर 100% छ ट प र प त ह त ह MFA ह ल क यर क र ज (इ श य ष) प त र मर ज़ प त र इ श य ष मर ज़ क सभ प त र स ओ क वब क उस भ ग पर 100% छ ट प र प त ह त ह (1) र जसक ल ए ह व यवक तगत र प स र जम म द र ह और (2) र जस उसक इ श य र स हक द व र भ गत न नह ककय गय ह वब क ऐस भ ग क लनध षरण करन क ल ए र जस इ श य र स द व र क र नह ककय गय ह, मर ज़ क ल ए दस त ज़ ज स ब लनकफ़ट क व रण (Explanation of Benefits, EOB) प रद न करन आ श यक ह ब म कम पन स प र प त भ गत न एक प त र ब म क त मर ज क KFHP/H द व र प रद न क गई स ओ क ल ए मर ज क अपन ब म कम पन स लम न ककस भ भ गत न क KFHP/H स पन क आ श यकत ह त ह लनपट न स प रलतप लतषय KFHP/H - त त य पक ष द लयत / व यवक तगत ब म स रक ष लनपट न, भ गत नकत षओ, अ अन य व लधक र प स र जम म द र पक ष स ककस प रलतप लतष क अन श न करत ह प रस क र क य नयत क अ लध MFA प रस क र क ल ए प त रत अ लध, स क लत क लतल स य स प रद न करन क लतल स य उस कदन स आर भ ह त ह, र जस कदन द द न श र ककय गय ज स कक अट ककए गए पररलशष ट, अन भ ग VI, प रस क र प त रत अ लध, पह न क गई ह, प त र मर ज़ क ल ए MFA प त रत अ लध क लनध षरण लनम न सकहत व लभन न तर क स ककय ज त ह : व लशष ट समय अ लध

10 कस ट क यन: लनद शक, ल ककत स य व त त य सह यत प ज: 10 म स उप र क अ लध अ द खभ क कड ककस व श र उप र क अ लध त /अ द खभ क कड क ल ए, KP प रद त द व र लनध षररत ककए गए क अन स र स षजलनक ए लनज स स य ब म क यषक रम क ल ए सम भ व त र प स प त र मर ज क ल ए अलधकतम अ लध जब क ई मर ज स षजलनक ए लनज स स य ब म क यषक रम क ल ए आ दन करत ह, त उसक सह यत करन क ल ए एक आ तररक MFA अ ष प रद न ककय ज सकत ह एक ब र कदय ज न फ म स अ ष MFA क यषक रम म आ दन करन स पह, मर ज 'एक ब र कदय ज न फ म स अ ष' क ल ए प त र ह त ह, बशत (1) उसक प स MFA अ ष न ह, (2) उसन ककस KFHP/H फ म स म ककस KP प रद त द व र ल ख गई द ओ क ल य ह, त (3) ल ख गई द ओ क ल ए भ गत न करन म अक षमत व यक त क ह एक ब र कदए ज न अ ष म ककस KP प रद त द व र ल ककत स य र प स उपय क त लनध षररत द ओ क उल त आप लतष - श लम ह त ह अ ष व स त र क ल ए अन र ध क ई मर ज जब तक MFA प त रत शत पर खर उतरत ह, तब तक ह MFA अ ष क व स त र क ल ए अन र ध कर सकत ह व स त र अन र ध क प रत य क म म म प क र प स म ल य कन ककय ज त ह अ ष क प रलतस हरण, व ख न अ स श धन ककय ज न KFHP/H व लशष ट र स लतय म अपन व क लधक र पर ककस MFA अ ष क प रलतस हरण, व ख न अ स श धन कर सकत ह इन र स लतय म श लम ह : ध ख धड, र अ व त त य परर तषन मर ज क व त त य र स लत म ध ख धड, लम य क न, र, परर तषन क म म, अ अन य पररर स लतय ज MFA क यषक रम क सम कत क क षलत पह सकत ह स षजलनक ए लनज स स य ब म क यषक रम क ल ए प त रत स षजलनक ए लनज स स य ब म क यषक रम क ल ए अन क षण ककए गए मर ज क प त र म न गय ह, ककन उसन उन क यषक रम क आ दन प रकक रय म सहय ग नह ककय ह पह न गए अन य भ गत न स र त मर ज़ क MFA प रस क र प र प त ह न क ब द पह न गए ह ल क र ज य अन य भ गत न स र त क क रण य नय स ओ पर ग ए गए श ल क क प ष कक रय क प क अन स र कफर स ग य ज त ह यकद ऐस ह त ह, त मर ज़ क वब क उस भ ग क ल ए वब नह ग य ज त ह (1) र जसक ल ए ह व यवक तगत र प स र जम म द र ह और (2) र जसक भ गत न उसक ह ल क र ज य अन य भ गत न स र त स नह ककय गय ह

11 कस ट क यन: लनद शक, ल ककत स य व त त य सह यत प ज: 11 म स ह ल क र ज म परर तषन ऐस मर ज़ र जसक ह ल क यर क र ज म परर तषन क अन भ ह त ह, उस MFA प र ग र म म कफर स आ दन करन क ल ए कह ज एग 5.9 श ल क क स म Kaiser Foundation Hospital (क सर फ़ उ शन ह र स पट ) पर कदए गए प त र अस पत श ल क क ल ए MFA क प त र मर ज़ क र क प र र लश (उद. सक श ल क) क श ल क ग न प रलतब लधत ह ह मर ज़, ज Kaiser Foundation Hospital (क सर फ़ उ शन ह र स पट ) म प त र अस पत स ए प र प त क ह और ज MFA क यषक रम क ल ए प त र ह ककन र जस MFA प रस क र प र प त नह ह आ ह य र जसन MFA प रस क र अस क र कर कदय ह उस इन स ओ क ल ए आमत र पर ग ए गए श ल क (amounts generally billed, AGB) क र लश क श ल क नह ग य ज एग स म न य त र पर वब क ज न र लश ऐस मर ज़ क आप तक न स ओ य ल ककत स य र प स आ श यक परर य ष क ल ए आमत र पर ग ए ज न वब (AGB) र जनक प स ऐस परर य ष क ल ए इ श य र स क रर ग ह, अट ककए गए पररलशष ट, अन भ ग VII, आमत र पर वब क ज न र लशय (AGB) क पररक न करन क आध र क ल ए KP स व ध स न ह त लनध षररत ककय ज त ह 5.10 क शन क यष ह उल त अलधस न प रय स KFHP/H अ उसक ओर स क यष करन क ई क शन एज न स मर ज क MFA क यषक रम स ज ड वपछ द यत ओ अ बक य धनर लशय क ब र म अलधस ल त करन क उल त प रय स करत ह उल त अलधस न प रय स म श लम ह : प र म प स ट-क स जष स ट टम न ट स 120 कदन क अन दर एक ल र खत स न प रद न करन, र जसम ख त ध रक क स ल त ककय ज त ह कक MFA ऐस ग क ल ए उप ब ध ह, ज प त र ह ए सट र ऑक षनर क शन क यष ह (extraordinary collection actions, ECA) क स क स ल र खत स न प रद न ककय ज न कक KFHP/H अ क ई क शन एज न स बक य धनर लश क भ गत न ह त क यष ह आर भ करन हत ह, त उस क यष ह क समयस म ल र खत स न क लतल स 30 कदन स पह नह ह ग पह अस पत मर ज व रण क स MFA न लत क एक सर भ र म स र श प रद न ककय ज न ख त ध रक क MFA न लत त MFA आ दन प रकक रय क द र न सह यत प र प त करन क तर क क ब र म म र खक र प स अलधस ल त करन क प रय स करन ए स ट र ऑक षनर क शन क यष ह क लन म बन KFHP/H लनम नल र खत र स लतय म ककस मर ज क व र द - ए स ट र ऑक षनर क शन क यष ह (ECA) - न त स य करत ह और न ह अपन ओर ककस क शन एज न स क करन क अन मलत द त ह : यकद मर ज क प स एक सकक रय MFA अ ष ह, अ

12 कस ट क यन: लनद शक, ल ककत स य व त त य सह यत प ज: 12 म स उन ह न ECA श र ह न क ब द MFA आ दन श र कर कदय ह ECA क तब तक लन वबत ककय ज त ह, जब तक प त रत क अ लतम लनध षरण नह कर ल य ज त ह अन मलत य नय ए स ट र ऑक षनर क शन क यष कहय उल त प रय स क अ लतम लनध षरण क ई ECA आर भ करन स पह क ष त र य 'र जस क र मर ज व त त य स न त त कत ष' लनम नल र खत ज क स लनर श चत कर ग : मर ज क MFA क यषक रम क ब र म अलधस ल त करन क ल ए उल त प रय स क प णष ककय ज न, त मर ज क MFA ह त आ दन करन क ल ए प र म वबल ग व रण क लतल स न य नतम 240 कदन प रद न ककए गए ह उपभ क त क र क ट एज र न सय अ क र क ट ब य र क ररप टष कदय ज न KFHP/H अ उसक ओर स क यष करन क ई क शन एज न स उपभ क त क र क ट एज र न सय अ क र क ट ब य र क ककस प रलतक स न क ररप टष द सकत ह न य लयक अ लसव क यष कहय क ई भ न य लयक य न गररक क रष ई करन क पह, KFHP/H ब हर ट स र त क उपय ग करक यह लनध षररत करन क ल ए मर ज़ क व त त य र स लत क ज करत ह कक य उस MFA क यषक रम क प त रत ह MFA क यषक रम क ल ए प त र ह ऐस मर ज़ ज MFA क यषक रम क ल ए प त र ह, उनक व र द क ई भ अलतररक त क रष इय नह क ज त ह ऐस ख त ज MFA क य नय नह ह, उन ह रद कर कदय ज त ह और प ष कक रय क प क अन स र क रष ई करन क ल ए ट कदय ज त ह MFA क ल ए अप त र बह त स लमत म म म क ष त र य म ख य व त त य अलधक र अ लनय त रक क ओर स प ष अन म दन क स लनम नल र खत क यष कहय क ज सकत ह : प ररश रलमक क ऋण न ब ध व लधक अलभय ग/लसव क यष कहय ककस ऐस व यवक त क व र द व लधक क यष ह नह क ज त ह, ज ब र जग र ह त उसक प स क ई अन य ठ क आय न ह आ स पर ध र लधक र

13 कस ट क यन: लनद शक, ल ककत स य व त त य सह यत प ज: 13 म स लनवर द ए स ट र ऑक षनर क शन क यष कहय KFHP/H ककन ह भ पररर स लतय क अन तगषत लनम नल र खत क यष कहय न त स य करत ह न ह क शन एज र न सय क करन क अन मलत द त ह : आप तक न अ आ श यक ल ककत स य र प स आ श यक स प रद न करन करन स पह, ककस ख त ध रक द व र वपछ बक य र लश क भ गत न न करन क क रण उस आस लगत करन, अस क र करन अ भ गत न म गन ककस ख त ध रक क ऋण क ककस त त य पक ष क ब न सम पवत त पर प र ब ध अ ख त क जब त करन लगरफ त र क र ट क अन र ध करन ब अट म न ट क ररट क अन र ध करन 5.11 आपद प रलतकक रय एक भ भ लत पररल त घटन र जस र ज य य स घ य सरक र द व र आपद म न गय ह, उसस प रभ व त सम द य और र लगय क उप ब ध सह यत क ब हतर बन न क ल ए KFHP/H अस य र प स अपन MFA क यषक रम य नयत म पद और एर प क शन प रकक रय ओ क स श लधत कर सकत ह स भ व त य नयत स श धन MFA य नयत म पद म अस य परर तषन म लनम न श लम ह सकत ह : य नयत प रलतब ध क लन वबत करन म पद स म क पर क षण कर रह स धन क बढ न उच ल ककत स व यय म पद स म क कम करन स भ व त एर प क शन प रकक रय स श धन MFA एर प क शन प रकक रय क अस य परर तषन म लनम न श लम ह सकत ह : र लगय क ब लनय द व त त य ज नक र प रद न करन क अन मलत द न (उद हरण क ल ए, आय, यकद क ई ह, और स र त) और इसक धत क प रम र णत करन जब (1) ब हर ट स र त स उसक व त त य र स लत क सत य वपत नह ककय ज सकत ह, (2) अन र ध क गई व त त य ज नक र ककस क रण श उप ब ध न ह, और (3) क ई अन य सब त म ज द न ह ज य नयत कदख सकत ह घर आय लनध षररत करत समय ककस क रण श मजद र /र जग र क ह न न कस न क प रभ क ध य न म रखत ह ए

14 प ल स क श र षक: ल ककत स य व त त य सह यत प ल स क न बर: NATL.CB.307 कस ट क यन: लनद शक, ल ककत स य व त त य सह यत प ज: 14 म स स दभष / पररलशष ट जनत क ल ए उप ब ध ज नक र अस य MFA क यषक रम परर तषन क णषन करन ज नक र MFA क यषक रम ब प ज और प रभ व त क ष त र म KP स व ध ओ पर जनत क ल ए उप ब ध कर ई गई ह 6.1 पररलशष ट A - प ल स शब द क शब द 6.2 व लध, व लनलयमन ए स स धन प श न ट प र ट शन ए एफ ब क यर ए ट, पर ब क (124 स ट ट. 119 (2010)) Patient Protection and Affordable Care Act, Public Law (124 Stat. 119 (2010)) स घ य रर जस टर त वर षक स घ य लनधषनत कदश लनद श(Federal Register and the Annual Federal Poverty Guidelines) आ तररक र जस स प रक शन, 2014 अन स H क ल ए लनद श (फ मष 990) (Internal Revenue Service Publication, 2014 Instructions for Schedule H (Form 990) आ तररक र जस स न कटस (Internal Revenue Service Notice ) आ तररक र जस स स कहत, 26 (Code of Federal Regulations, CFR) भ ग 1, 53, त 602, RIN 1545-BK57; RIN 1545-BL30; RIN 1545-BL58 धम ष ष अस पत क ल ए अलतररक त आ श यकत ए (Internal Revenue Service Code, 26 CFR Parts 1, 53, and 602, RIN 1545-BK57; RIN 1545-BL30; RIN BL58 Additional Requirements for Charitable Hospitals) क फ लनषय अस पत स घ अस पत व त त य सह यत न लतय ए स म द लयक भ क न न, 2015 स स करण (California Hospital Association Hospital Financial Assistance Policies & Community Benefit Laws, 2015 Edition) स य क त र ज य क ल क स स य स घ स म द लयक भ क य जन बन न ए ररप टष 6.3 प रद त स करन क ल ए एक म गषदलशषक, 2012 स स करण (Catholic Health Association of the United States A Guide for Planning & Reporting Community Benefit, 2012 Edition) KFHP/H बस इट पर लनम नल र खत क ल ए प रद त स ल य उप ब ध ह : Kaiser Permanente of Hawaii Kaiser Permanente of Northwest Kaiser Permanente of Northern California Kaiser Permanente of Southern California Kaiser Permanente of Washington

15 कस ट क यन: लनद शक, ल ककत स य व त त य सह यत प ज: 15 म स 21 पररलशष ट A शब द क शब द स म द लयक MFA (CMFA) य जन बद ल ककत स य व त त य सह यत क यषक रम क ब र म ह ज KP पररसर पर कम आय ब म रकहत और ब म क त र लगय क ल ए ल ककत सक य नजररय स आ श यक द खभ तक पह प रद न करन सम द य आध ररत और स रक ष न ट स गठन क स सहय ग करत ह कटक ऊ ल ककत स उपकरण (DME) म श लम ह, ककन लसफष यह तक स लमत नह, म नक ब त, ब स र खय, न ब य इज़र, इर च छत भ र न त आप लतषय, घर म इस त म ह न दर ज कर षण इक इय, व ह यर, कर, अस पत क वबस तर, और घर म इस त म ह न DME म पद ऑ स जन DME म य नह श लम ह - ऑ कट स, क वत रम अ ग (ज स कक यन लमक र स पल न स/ऑ स स, त क वत रम क ठ त आप लतषय ) त ओ र- कद-क उ टर आप लतषय, त स फ ट ग र डस (ज स कक य र र जक आप लतषय, त क षलत आप लतषय ) प त र र ग ह व यवक त ह ज इस न लत म कदए गए प त रत म नद क प र करत /करत ह, ह ह (1) ब म रकहत ह ; (2) ककस स षजलनक क यषक रम (ज स कक, Medicare, Medicaid, य स स य स न व लनमय द व र खर द गई सर ब स स स य द खभ क र ज) क अ तगषत क र ज प र प त ह ; (3) KFHP क अ ककस अन य स स य य जन क तहत ब म क त ह ; य (4) KFHP द व र ब म क त ह त त य पक ष व क र त, क र क ट ररप कट ग एज लसय आकद ब हर ट स र त ह, ज कक MFA क यषक रम क ल ए प त रत क म ल य कन करत त ककस र ग क व त त य र स लत क सत यत य प वष ट क ल ए क प द व र उपय ग क ज न व त त य र स लत स ब ध ज नक र प रद न करत ह फ र गर ब स ब ध कदश लनद श (FPG) स य क त र ज य अम ररक क स स य और म न स व भ ग द व र लनध षररत गर ब क ल ए वर षक आय क स तर तय करत ह और उस हर स फ र रर जस टर म अप ट ककय ज त ह व त त य पर मशष ह प रकक रय ह, ज KP पररसर म द गई स ओ क भ गत न क ल ए उप ब ध व लभन न व त तप र ण और स स य क र ज व कल प क ब र म मर ज क ज नक र उप ब ध कर न क सह यत क ल ए उपय ग क ज त ह व त त य पर मशष प र प त कर सकन र लगय म श लम ह, ककन लसफष इतन ह नह, स -भ गत न, ब म रकहत, ब म क त और ऐस ग ज र ग स ब ध द लयत क प र भ गत न नह कर सकत ब घर ह न ककस व यवक त क र स लत क बत त ह ज न द गई जगह य पररर स लतय म स ककस एक म रहत ह : ऐस स न ज मन ष य क रहन क ल ए अन क नह ह, ज स कक क र, प कष, सडक क पटर, ख इम रत (सडक पर); अ आप तक न शरणस म ; अ म र प स सडक य आप तक न शरणस स आन ब घर व यवक तय क ल ए परर त अ सह यक आ स म

16 कस ट क यन: लनद शक, ल ककत स य व त त य सह यत प ज: 16 म स 21 पररलशष ट A शब द (ज र ) उपर क त म स ककस भ स न पर, ककन एक अल प अ लध ( ग त र 30 कदन तक) ककस अस पत य स स न म व यत त कर रह ह ककस लनज लन स-स न स एक सप त ह क अन दर ब हर लनक गए ह, अ घर कह स जनक र स लतय क क रण भ ग ह ए ह, त उसक पश च त ककस घर क पह न नह क गई ह, त घर प र प त करन क ल ए व यवक त क प स स स धन त आ श यक सप टष न ट कष नह ह ककस स स न स एक सप त ह क अन दर क स जष ककए ज रह ह, ज स कक म नलसक स स य अ म कद पद ष द र पय ग उप र क न र, र जसम व यवक त ग त र 30 स अलधक कदन तक लन स रह ह, त त उसक पश च त ककस घर क पह न नह क गई ह, त घर प र प त करन क ल ए व यवक त क प स स स धन त आ श यक सप टष न ट कष नह ह KP म Kaiser Foundation Hospitals, Kaiser Foundation Health Plans, Permanente Medical Groups, और Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC) क अ इनक सभ सह यक क पलनय श लम ह KP पररसर म ऐस क ई भ भ लतक पररसर श लम ह, र जनम र ग क द खभ ज स KP क व य स लयक क य क ल ए KP द व र स लमत य ककर ए भ न क भ तर और ब हर कहस स श लम ह (उद हरण क ल ए, क ई भ न, य KP म र ज, इक ई य अन य भ तर क ष त र य ग र-KP वबर ल ग क ब हर क ष त र) म ध यम क ज एक ऐस व लध ह र जसक द व र ब हर ट स र त य र ग द व र प रद न क गई ज नक र क प रय ग स षजलनक क र ज क यषक रम य MFA द व र आध ररत प त रत क ल ए ककय ज त ह कक व यवक त क आय गर ब स ब ध स घ य कदश लनद श क लनकदषष ट प रलतशत स अलधक त नह ह ल ककत स य व त त य सह यत (MFA) उन प त र र लगय क ल ए ल ककत स गत क भ गत न करन क ल ए म करक प ररत वर क प रद न करत ह ज अपन ल ककत सक य आ श यक स ओ, उत प द य द ओ क प र कहस स य ककस कहस स क भ गत न करन म असम ष ह, और र जनक आय य अन द न प र लप त क स षजलनक और लनज स र त सम प त ह गए ह व यवक तय द व र द खभ स ब ध क छ य प र गत क भ गत न म सह यत क ल ए क यषक रम क म नद क प र करन आ श यक ह ल ककत स य आप लतष ऐस ल ककत स य स मलग रय क ल ए प रद न क ज त ह, ज कफर स इस त म म नह आ प ए ग, ज स कक र स प ट, र स ग, घ क मरहम-पर टय आकद र जन ह कक लसफष इस स प र प त स स य द खभ प रद त द व र ह इस त म ककय ज त ह, और इसम उन स मलग रय क छ ड कदय गय ह ज ककस अन य स र त स मर ज द व र खर द गई य प र प त क गई ह फ म स स ब ध छ ट कम-आय KP Senior Advantage Medicare प टष D क सदस य क व त त य सह यत प रद न करत ह, ज Medicare प टष D क तहत क र क गई ब ह य र ग द क गत क हन नह कर सकत

17 कस ट क यन: लनद शक, ल ककत स य व त त य सह यत प ज: 17 म स 21 पररलशष ट A शब द (ज र ) स रक ष न ट ग र- भक र स गठन और/य सरक र एज लसय क एक प रण स स ब लधत ह, ज ककस स म द लयक व य स, म ब म रकहत व यवक तय क प रत यक ष ल ककत स द खभ स ए प रद न करत ह, ज स कक स षजलनक अस पत, स म द लयक र लनक, ष, ब घर आश रय, स स स य इक ई, व द य य आकद ब म क त व यवक त ह ह त ह, र जसक ब र म पत त ह कक, स स य द खभ क र ज क ब ज द, उस पर ब म प र लमयम, सह-भ गत न, सह-ब म और कट त क इतन व त त य ब झ ह कक ह ह लसयत न ह न क क रण आ श यक स स य द खभ स ए द र य नह प र प त कर प त /प त ह ब म रकहत व यवक त ह ह त ह र जसक प स स स य द खभ स ओ क भ गत न क ल ए ककस तरह क स स य द खभ ब म य स घ य य र ज य-प र य र जत व त त य सह यत नह ह त ह कमज र आब द म जनस र ख यक य सम ह श लम ह त ह, र जनक स स य और कल य ण स ब ध म द क स म र जक-आल षक र स लत, ज स कक ब म र, ज त यत, उम र य अक षमत स ब ध अन य क रक क क रण स म न य आब द क त न म अलधक ज र खमक र र स लत म म न ज त ह श र ररक क क ररट य ल क (ए ) यह अद त द व र श र क गई प रकक रय ह, र जसम अलधक ररय क न गररक अ म नन क द र व यवक त क अद त क स मन न क ल ए लनद श कदय ज त ह, यह लगरफ त र र ट ज स ह ह त ह

18 प ल स क श र षक: ल ककत स य व त त य सह यत प ल स क न बर: NATL.CB.307 कस ट क यन: लनद शक, ल ककत स य व त त य सह यत प ज: 18 म स 21 पररलशष ट: Kaiser Permanente Southern California I. Kaiser Foundation Hospitals यह प ल स दर क षण क ल कफ़लनषय क ष त र म लनम नल र खत Kaiser Foundation Hospitals पर ग ह त ह : KFH Anaheim KFH Irvine KFH Baldwin Park KFH Fontana KFH Harbor City KFH Los Angeles KFH Panorama KFH Riverside KFH Moreno Valley KFH San Diego KFH West Los Angeles KFH Woodland Hills KFH Downey KFH Ontario KFH Zion न ट: Kaiser Foundation Hospitals द व र अस पत उल त म ल य लनध षरण न लतय, क फ लनषय स स य ए स रक ष स कहत (Hospital Fair Pricing Policies, California Health & Safety Code) क अन प न ककय ज त ह II. MFA प ल स क अन तगषत अलतररक त प त र ए अप त र स ए a. ब घर मर ज़ क ल ए परर हन KP अस पत य KP आप तक न व भ ग स छ ट लम न पर आकर स मक और ग र-आकर स मक पररर स लतय क ल ए ककस ब घर र ग क ल ए उप ब ध b. अलतररक त प त र स ए एक अप द क र प म उप ब ध ह क छ व लशष ट र स लतय म ग र-KP क न र स स ओ और उच ल ककत स य व यय म नदण (उपर क त अन भ ग उच ल ककत स य व यय म नदण क द ख ) क प णष करन मर ज क ल ए KP प रद त ओ द व र ल ख गए य आद श कदए गए कटक ऊ ल ककत स य उपकरण (DME) पर MFA ग ह सकत ह i. क श नलस ग स ए इन ह अन ब लधत KP क न र द व र ऐस मर ज क प रद न ककय ज त ह, र जसक प स ल ककत सक द व र ल ख गई ल ककत स य आ श यक ह, र जस अस पत क स जष क स गम बन न क ल ए ककस KP प रद त द व र लनध षररत ककय ज त ह ii. कटक ऊ ल ककत स उपकरण (DME) इन ह DME कदश लनद श क अन र प KFHP/H DME व भ ग क म ध यम स ककस KP प रद त द व र ऑ षर कदय ज त ह, त अन ब लधत व क र त द व र ल ककत स य अलन यषत म नदण पर खर उतरन मर ज क प रद न ककय ज त ह

19 कस ट क यन: लनद शक, ल ककत स य व त त य सह यत प ज: 19 म स 21 c. अलतररक त अप त र स ए i. श र ण सह यक-य त र (कहयरर ग एर डस) ii. ऑर प टक आप लतषय iii. गत (Share of Cost, SoC) क ल ककत स य भ ग स स ब लधत ख ष SoC क Medi-Cal क यषक रम क एक अलभन न अ ग म न ज त ह, र जस उच आय Medi- Cal भ ल षय क सह यत करन ह त स स य स भ प रद न करन क ल ए क ज इन ककय गय ह MFA क उन स ओ क श ल क पर नह ग ककय ज सकत ह, ज SoC क अन तगषत आत ह III. MFA प ल स क व र य ध न और ग र-व र य ध न प रद त गण Kaiser Foundation Hospitals म प रद त गण - ज MFA प ल स क व र य ध न ह और नह ह, क स KFHP/H MFA क बस इट पर आम जनत क ल ए लनश ल क उप ब ध ह IV. क यषक रम क ज नक र और MFA क ल ए ग ह न MFA प ल स, आ दन प रपत र, लनद श, और स ध रण भ र म स र श (उद. प र ग र म ब शर) क क प सकहत MFA प र ग र म क ज नक र, आम ग क लन श ल क, इ ट र लनक स र प म य ह ष क प म उप ब ध ह क ई मर ज KFHP/H स स प रद न करन क द र न य पश च त MFA क यषक रम क ल ए कई तर क स आ दन कर सकत ह, - र जसम व यवक तगत र प स, ट फ न द व र, अ आ दनपत र द व र आ दन ककय ज न श लम ह (ऊपर कदए गए अन भ ग 5.3 और 5.4 क स दभष ) a. KFHP/H बस इट स क यषक रम स न उन कर क यषक रम स न क इ ट र लनक प रलतय MFA क बस इट पर उप ब ध ह b. इ ट र लनक र प म क यषक रम स न क अन र ध करन क यषक रम स न क इ ट र लनक प रलतय अन र ध ककए ज न पर ईम द व र उप ब ध ह c. क यषक रम स न प र प त कर अ व यवक तगत र प स आ दन कर क यषक रम स न - अन भ ग I, Kaiser Foundation Hospitals म स बद Kaiser Foundation Hospitals म भत और आप तक न कक ष व भ ग म उप ब ध ह d. क यषक रम स न क अन र ध कर अ ट फ न द व र आ दन कर स न प रद न करन, MFA प त रत क लनध षरण करन, त MFA ह त आ दन करन म मर ज क सह यत करन क ल ए पर मशषद त उप ब ध ह पर मशषद त ओ स इस नम बर पर सम पकष ककय ज सकत ह : ट फ़ न न बर:

20 कस ट क यन: लनद शक, ल ककत स य व त त य सह यत प ज: 20 म स 21 e. प र ग र म क ज नक र क अन र धक कर य म द व र आ दन कर मर ज़ प र ग र म क ज नक र क अन र ध कर सकत ह य म द व र MFA स प णष प र ग र म एर प क शन सबलमट करक MFA क ल ए आ दन कर सकत ह ज नक र क अन र ध और आ दन इस पर म ककए ज सकत ह : Kaiser Permanente Attention: Medical Financial Assistance P.O. Box 7086 Pasadena, CA f. भर ह ए आ दन पत र क व यवक तगत र प स पह ए भर ह ए आ दन पत र क ककस भ Kaiser Foundation Hospital म भत व भ ग म व यवक तगत र प स पह य ज सकत ह V. प त रत म नदण MFA प त रत क लनध षरण करत समय ककस मर ज क घर आय पर व र ककय ज त ह (उपर त क अन भ ग क द ख ) a. स धन क पर क षण (म न स ट स ट) करन क म पद : स घ य लनधषनत कदश लनद श क 350% तक b. ऐस KFHP सदस य र जनक क ई कट त ह त ह, उन ह क यषक रम ह त प त र ह न क ल ए उच ल ककत स व यय म नदण क अ श य प णष करन ह ग VI. प रस क र क य नयत क अ लध MFA प रस क र, स क लत क लतल स य स प रद न करन क लतल स य उस कदन स आर भ ह त ह, र जस कदन द द न श र ककय गय ककस MFA प रस क र क ल ए य नयत अ लध स लमत समय क ल ए ह त ह (ऊपर कदए गए अन भ ग क स दभष ) a. लनकदषष ट समय अ लध पर आध ररत अलधकतम अ लध: i. प त र स ओ क ल ए म नक प रस क र: सभ म ज द बक य र लशय और वबत श ल क सकहत 365 कदन तक ii. अब म क त मर ज क ल ए प रकर ल पक प त रत : 30 कदन iii. क श नलस ग द खभ : 30 कदन तक क ल ए iv. कटक ऊ ल ककत स उपकरण: 180 कदन तक क ल ए b. उप र क अ लध / द खभ क कड क ल ए अलधकतम अ लध: 365 कदन तक क ल ए c. स षजलनक ए लनज स स य ब म क यषक रम क ल ए सम भ व त र प स प त र मर ज क ल ए अलधकतम अ लध: 30 कदन तक क ल ए d. एक ब र कदय ज न फ म स अ ष क ल ए अलधकतम अ लध: 30 कदन

21 कस ट क यन: लनद शक, ल ककत स य व त त य सह यत प ज: 21 म स 21 e. र जन म म म ककस मर ज न आ दन ककय ह, और MFA क ल ए अन म कदत ककय गय ह, अस पत और/य व य स लयक स ओ क ल ए Medicare, Medical य ककस अन य सरक र अन द नकत ष द व र भ गत न क ज न र लश हम र द व र अप र क षत र लश स अलधक ह ह न कहए i. ब य ज, लसव प रकक रय स कहत क ध र म लनध षररत दर पर जम ह त रह ग, र जसक आर भ मर ज द व र अस पत क भ गत न ककए ज न क लतल स ह ग तषम न दर 10% ह VII. (AGB) क ल ए आमत र पर वब क ज न र लशय ज ञ त करन क ल ए आध र KFHP/H ककस भ आप तक न र स लत य ल ककत स य र प स आ श यक अन य द खभ क ल ए क-ब क व लध क उपय ग करक परर य ष क सक श ल क क AGB दर स ग ण करक AGB ज ञ त करत ह AGB र ट और पररक न स सम ब लधत ज नक र KFHP/H MFA बस इट पर उप ब ध ह