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NEWYORK-PRESBYTERIAN HOSPITAL द न स व क लए आव दन म त - पत क न म जन म त थ अ तम पहल मध य आद य र पत न बर और सडक, अप. # शहर र ज य ज़प ट लफ न न बर ( ) व यवस य नय क त नय क त क पत नय क त क ट ल. # आय आपक, ज वनस थ, और घर क अन य सदस य क स य क त आय क स च यह स : आय क प रक र अ तम 3 म ह क य ग अ तम 12 म ह क य ग व तन स व-र ज़ग र आजर न स वर ज नक सह यत स म जक स र ब र जग र /क मद र क तप तर ग ज र भत त ब ल सह यत प शन ल भ श स आय स स धन (ब क ख त, नव श, कजर, इत य द) य ग अस पत ल अन र ध करत ह क आप द व र ऊपर दजर आय क प ष ट क लए आप दस त व ज जम कर दस त व ज करण क उद हरण म अन य च ज क अल व व तन पत र, नय क त क पत र, य द ल ग ह, फ मर 1040 श मल ह सकत ह प रव र आक र - आपक घर म रह रह प रव र क सदस य: न म आय सम ब ध ध य न द : य द अ त रक त स थ न क ज़र रत ह, त क पय अ त रक त श ट स लग न कर ब ल ग और कल क शन प र क रय क द र न कस भ समय यह आव दन अस पत ल म जम कय ज सकत ह आपक एक ब र न च अस पत ल क पत पर प र आव दन और सह यक दस त व ज जम करन पर, आप अपन आव दन पर अस पत ल द व र क ई ल खत फ सल ल न तक कस भ बल क अनद ख कर सकत ह इस आव दन क द न स व क लए जम करन क लए, नम न ल खत बय न क पढ़ और जह न च इ गत कय गय ह वह हस त र कर ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- म एतद व र अन र ध करत /करत ह क न य य कर -प र स बट रयन अस पत ल द न स व क लए म र प त रत पर क ई ल खत नणर य कर म समझत /समझत ह क म र ओर स प रस त त अपन व षर क आय और प रव र आक र स सम ब धत ज नक र अस पत ल द व र सत य पन क अध न ह म यह भ समझत /समझत ह क य द म र ओर स प रस त त ज नक र असत य प ई गई, त इस नध र रण क प रण म द न स व क लए अस व क त क र प म ह ग और म प रद न क गई स व ओ क श ल क क लए जम म द र ह सकत /सकत ह म प ष ट करत /करत ह क म र सव त तम न क अन स र उपर क त सज नक र सत य और सह ह इसक अल व, म एतद व र न य य कर -प र स बट रयन अस पत ल क इस आव दन स सम ब धत कस भ ज नक र क सत य पन करन क लए अपन स व क त द त /द त ह दन क आव दक क हस त र ख त # प णर आव दन क यह प भ ज : Patient Financial Services 3 Expressway Plaza, Suite 200 Roslyn Heights, NY 11577 Att.: Jerome Fields य फ क स कर : (516) 801-8504

ह स पटल न तय एव प र क रय म न अल स ख य : C106 प ज 8 क 1 श षर क: च रट क यर न त प लस और उद द श य: न य य कर र ज य स वर ज नक ल क क न न (ध र 2807-k-9-a) और आ त रक र जस व स हत (ध र 501 (R)) क अ तगर त अस पत ल क लए आवश यक ह त ह क व उन र गय क आप तक ल म म फ त य सस त दर पर स व ए य अन य आवश यक च कत स य द खभ ल प रद न कर जनक ब र म तय ह क व अपन वत त य स थ त क आध र पर द खभ ल क लए प र य आ शक भ गत न करन म असमथर ह (आग स ह स पटल) ऐस अब मत य अल प ब मत ल ग क प र त अपन च रट क यर (आग स च रट क यर) क जम म द र क म न यत द त ह जन ह न ह स पटल म आप तक ल न य च कत सक य र प स आवश यक अन य स व ए प र प त क ह ह स पटल हर र ग क ज़र रत क समग र आकलन एव ज़र र ह न पर च रट क यर उपलब ध कर न क लए प र तबद ध ह च ह वह कस भ आय, ल ग, नस ल, र ष ट र य म ल, स म जक-आ थर क य प रव स स थ त, य न झ क व य ध मर क म न यत क ह उपय क तत 1. कस व य क त क द गई आप तक ल न य च कत स य र प स ज़र र कस अन य अ तर ग और/य ब हर ग र ग स व ओ पर यह प लस ल ग ह त ह ज क इस न त क अ तगर त ह स पटल एव इसक कमर च रय क द व र सह यत क लए य ग य ह (वतर म न म कवर स व ओ क लए स लग न एक ज बट D क द ख ) 2. न य य कर र ज य (EMTALA स थ न तरण स हत) क नव सय क प रद न क गई आप तक ल न स व ओ और ह स पटल क प र थ मक स व त र क नव सय क द गई ग र-आप तक ल न, च कत स य र प स ज़र र स व ओ पर यह प लस ल ग ह त ह (स लग न एक ज बट A द ख ) च कत स स व ए न य य कर र ज य म डक ड क यर क रम क अ तगर त कवर स व ओ क र प म प रभ षत ह 3. प त र ह सकन व ल ग रब मत व य क तय क अल व यह प लस ऐस ल ग क कवर करत ह ज प त र ह और सहभ गत न, कट तय य सहब म सम त अस ध रण च कत स य खच स द -च र ह और/य ज अपन स व स थ य ब म ल भ क खत म कर च क ह (स व स थ य बचत ख त स हत, ल कन इस तक स मत नह )

ह स पटल न तय एव प र क रय म न अल स ख य : C106 प ज 8 क 2 4. द सर प रद त द व र प रद न क गई स व ओ पर यह प लस ल ग नह ह त उद. व च कत सक य अन य स व प रद त (ज अपन स व क लए अलग स बल बन त ह ) र गय क च कत सक और अन य स व प रद त ओ स अलग बल प र प त करन क उम म द करन च हए; ऐस च कत सक और अन य स व प रद त ओ स प र प त व बल इस प लस क अध न नह ह 5. आवश यक क गज त क स थ भर ह ए आव दन पत र द खल करन क ब द ह च रट क यर क लए वच र कय ज एग यह न दर ष ट स मत प र स थ तय म, क र डट स क ल पत र प स आग णत आय स क र य स प श लट रप ट ग एज सय क आध र पर र गय क च रट क यर उपलब ध कर य ज सकत ह 6. म ड क ड य अन य ब म क यर क रम क लए प त रत क ज च म र ग क उ चत य उपय क त प ए ज न पर च रट क यर उपलब ध कर य ज एग 7. ह स पटल क न मत अ धक र क अन म दन स इस प लस म छ ट द ज सकत ह च कत स आवश यकत ओ स ज ड़ वव द क नपट र ह स पटल य टल इज़ शन रव य डप टर म ट द व र ह स पटल क ल ग न तय और प र क रय ओ क अन र प कय ज एग प र क रय A. आव दन समय/स थ न/दस त व ज करण 1. ह स पटल क प र थ मक भ ष ओ म अन र ध करन पर र ग क लए आव दन, प र प लस और सरल भ ष म स र श (समर ) स हत ल खत स मग र ह स पटल क एड म ट ग एव इमरज स डप टर म ट स स द खल और प ज करण प र क रय क द र न, छ ट ट मलन पर और/य ड क क म ध यम स न श ल क उपलब ध ह ग इसक अल व, य स मग र ह स पटल क व बस इट (www.nyp.org19) पर भ उपलब ध ह ग स थ ह, इस प लस क ब र म र गय क लए अ धस चन ह स पटल क इमज स र म स एव एड म ट ग डप टर म ट स म उ चत भ ष म ज नक र व शष ट प स ट ग क ज रए, तथ र गय क यह बत न क लए क प त र र गय क लए वत त य मदद उपलब ध ह सकत ह और कस तरह यह ह सल क ज सकत ह, भ ज गए बल और ववरण पर भ यह ज नक र द ज एग 2. आव दन स मग र म, र गय क लए एक न टस क ज रए, यह स पष ट कय गय ह ग क य द व इस प लस क अ तगर त प त रत नध र रण क लए आवश यक ज नक र और दस त व ज सम त आव दन जम करत ह, त र ग क श यद तब तक क ई ह स पटल बल भरन न पड़ जब तक क ह स पटल न आव दन पर ऐस नणर य न कय ह

ह स पटल न तय एव प र क रय म न अल स ख य : C106 प ज 8 क 3 3. ब ल ग और स कलन प र क रय क द र न कस भ समय र ग आव दन पत र ह सल कर और प णर आव दन पत र जम कर सह यत क लए अन र ध कर सकत ह भर ह ए आव दन पत र जम करन क ब द जतन जल द स भव ह ऐस आव दन क ब र म नणर य आव दक क ल खत म दए ज ए ग, ल कन कस भ म मल म यह ह स पटल क ऐस आव दन मलन क त स (30) दन क भ तर ह ग य द प त रत पर ण क लए कस अ त रक त ज नक र क ज़र रत ह ग त ह स पटल इसक लए उस त स (30) दन क अव ध क भ तर अन र ध कर ग कस आव दन क स दभर म इ क र य प र तक ल नणर य म ह ल खत म नद श श मल ह ग क इ क र य अन य प र तक ल नणर य क ल कर अप ल क स कर और न य य कर स ट ट डप टर म ट ऑफ ह ल थ स स पकर क ज नक र ल खत नद श श मल ह ग 4. आव दक अपन आव दन क समथर न म ज नक र /क गज त अवश य द, जसम उनक आव दन पत र म प र वष ट ज नक र क लए दस त व ज श मल ह, ल कन इस तक स मत नह ह दस त व ज करण क उद हरण म अन य च ज क अल व व तन प रपत र, नय क त क पत र, य द ल ग ह, और आय क प ष ट क लए आ त रक र जस व स व क फ मर 1040 श मल ह सकत ह 5. आव दक स क ल स प त त क ब र म प छ ज सकत ह 1 ( उद हरण क लए नज और व स त वक स प त त क क मत, ब म प ल सय, ब क ख त, अन य नव श ख त ) 6. इसक नध र रण क लए क र ग च रट क यर क लए स भ वत र प स प त र (स भ वत प त रत ) ह, ह स पटल नम न शत क अ तगर त त सर प ज स क र डट एज सय स प छत छ कर य रप टर ह सल कर सकत ह : a. र ग क अस पत ल स छ ट ट मल गई ह, b. र ग क प स ब म कवर ज नह ह य कवर ज क इस त म ल ह च क ह, c. र ग क ख त म $ 300.00 स अ धक क बक य रहत ह, d. र ग क कम स कम एक बल मल ह और उसक भ गत न क त र ख ब त च क ह, और e. र ग न च रट क यर क लए आव दन नह कय ह य आव दन प र नह कय ह, f. क र डट रप टर ह सल करन स पहल बल म र ग क एक स ट टम ट क ज रए स चत कय गय ह क ह स पटल क र डट रप टर ह सल कर सकत ह, 1 प र थ मक नव स, बल बत कर य स व नव त त बचत ख त, क ल ज बचत ख त, र ग य प रव र द व र प रय क त क र (आग स अपव जर त स प त तय ) श द ध स प त त म श मल नह ह ग प रभ व र ज य क न न य New York State Department of Health क दश नद श क अध न म मल -दर-म मल आध र पर महत वप णर स प त तय (अपव जर त स प त तय क अल व ) क ध य न म रख ज सकत ह

ह स पटल न तय एव प र क रय म न अल स ख य : C106 प ज 8 क 4 g. क र डट रप टर क इस त म ल च रट क यर क लए आव दन स इ क र क लए नह कय ज एग ह स पटल र ग क ख त क स थ त क ब र म ऐस त सर प क नह बत एग 7. आर भक प ज करण क ब द ह स पटल क ल नक र गय क आकलन कय ज एग ह स पटल क ल नक र गय क लए आव दन प र कय ज एग और प ज करण प र क रय क अ ग क र प म ह नणर य कए ज ए ग जब तक क अ त रक त ज नक र क ज़र रत न ह 8. ह स पटल इस प लस क अ तगर त कवर स व ओ क लए कस प त र व य क त क एक य अ धक प वर बल क ग र-अद यग क क रण आप तक ल न य अन य आवश यक च कत स य द खभ ल क स थ गत य इसस इ क र (प रद न करन स पहल भ गत न आवश यक) नह कर ग B. अप ल प र क रय 1. च रट क यर क लए आव दन क स दभर म फ सल स य द र ग अस त ष ट ह त वह अपन क रण और इसक समथर न म क ई दस त व ज जम करक नणर य क खल फ ड यर क टर ऑफ प श ट एक उ ट स (ड यर क टर), य समक क स मन फ सल क ब स (20) दन क भ तर अप ल कर सकत ह 2. ड यर क टर क प स अप ल क सम करन और र ग क ल खत र प स उत तर द न क लए प द रह (15) क यर दवस ह ग 3. य द र ग ड यर क टर क नणर य स अस त ष ट रहत ह त वह व इस प र सड ट ऑफ प श ट फ इन शयल स वर स ज (व इस प र सड ट) य अन य ह स पटल समक क प स, क रण बत त ह ए, और इसक समथर न म दस त व ज क स थ ड यर क टर क नणर य क खल फ ल खत म अप ल कर सकत ह 4. अप ल प र प त ह न क प द रह (15) दन क भ तर व इस प र सड ट ल खत र प स कस नणर य पर पह च ग व इस प र सड ट क फ सल अ तम ह ग 5. अप ल ल बत रहन क अव ध म क ई स कलन ग त व ध नह क ज एग C. भ गत न प र क रय 1. इस प लस क आवश यकत ओ क अध न, ह स पटल उन ग रब मत व य क त य व य क तय, व य क त एव प रव र द न क न श ल क य रय यत दर पर द खभ ल उपलब ध कर एग, जन ह न कस ख स स व क लए अपन स व स थ य ब म ल भ क इस त म ल कर लय ह, जसम स व स थ य बचत ख त श मल ह, ल कन इन ह तक स मत नह ह, और जनक आय च ल वषर क घटत श ल क प म न क अन र प ह : घटत

ह स पटल न तय एव प र क रय म न अल स ख य : C106 प ज 8 क 5 श ल क प म न अ तर गर ग /ब हर गर ग, व यवह र स बध स व स थ य ब हर गर ग क ल नक घटत श ल क प म न और क ल नक स ल इ ड ग प म न क श ल क (एक ज बट C-1, C-2 और C-3 स लग न) ज सल न प रक शत ह न व ल ग र क ष आय क ब र म स घ य गर ब दश नद श (प त रत तय करन क लए आव दन प र प त क समय ल ग दश नद श क उपय ग कय ज एग, स व क समय क नह ) म उल ल खत गर ब स तर स 400% क न च ह a. अपव जर त स प त तय क छ ड़कर (ऊपर फ टन ट 1 द ख ) य द र ग क प स उल ल खन य स प त तय ह, त म मल -दर-म मल आध र पर, श द ध स प त तय क ध य न म रख ज सकत ह b. ऐस र गय क ब र म वच र करत समय जनक व षर क आय तय स घ य गर ब स तर क 150% क बर बर य कम ह, अपव जर त स प त तय क अल व क वल अन य स प त तय पर वच र कय ज एग, य द व स ट ट डप टर म ट ऑफ ह ल थ क ओर स च ल वषर क लए तय स ल न स प त त स तर स अ धक ह च ल स ल क स प त त स तर क लए एक ज बट B द ख (यह स लग न) 2. ब म व ल व य क तय क आप तक ल न य अन य आवश यक च कत स य द खभ ल क लए च रट क यर क यर क रम क प त र व य क तय क लए ह स पटल अपन श ल क क स ध रण बल र श (AGB) तक स म त कर द ग ह स पटल AGB क नध र रण भ व व ध क प रय ग करक और उन दर क आध र पर करत ह ज क New York State Department of Health द व र प रख य पत न य य कर स ट ट म डक ड स व श ल क क दर ह त ह च रट क यर प त रत क एक नणर य क अन र प, कस प त र व य क त स आप तक ल न य आवश यक च कत स य द खभ ल क लए स ध रण बल र श (AGB) स ज य द श ल क नह लय ज सकत ह च रट क यर क लए प त र व य क त स वस ल क ज न व ल र श क गणन क लए, ह स पटल उस व य क त क प रव र क आक र और एक ज बट C-1, C-2 और C-3 क अन र प आय पर आध रत घटत छ ट प रण ल क उपय ग कर ग क ल प नक र प स, क वल उद हरण क र प म, एक व य क त ज च रट क यर क लए प त र प य गय ह, और उसक प रव र म त न ल ग ह और आमदन $35,000 ह त, ऐस र ग क अस पत ल म भत ह न क लए ल ग, एक ज बट C-1 क अन प लन म क गई गणन क अन स र उसस म डक ड र ट (AGB) क 55 प र तशत च जर कय ज एग

ह स पटल न तय एव प र क रय म न अल स ख य : C106 प ज 8 क 6 3. कस त य जन ए य द र ग कस ख त म बक य र श एक स थ नह च क सकत ह, त ह स पटल कस त म भ गत न क य जन क लए ब तच त क प रय स कर ग कस त म भ गत न क य जन क लए र ग स ब तच त करत समय, ह स पटल बक य र श पर वच र कर ग और र ग क भ गत न मत क ध य न रख ग a. कस त य जन बक य र श छह (6) मह न म भ गत न क अन म त द ग b. ह स पटल क वव क ध न, भ गत न अव ध छह (6) म ह स आग बढ़ ई ज सकत ह बशत ह स पटल क वच र म र ग क वत त य प र स थ तय कस वस त र क लए औ चत यप णर ह c. म सक भ गत न र ग क सकल म सक आय क दस प र तशत (10%) स अ धक नह ह सकत ; बशत जब र ग क स प त त पर उपर क त उपय क तत, प र क रय, C-1. क अ तगर त व च र ह, अपव जर त स प त तय क छ ड़कर र ग क स प त तय क म सक भ गत न क स म क अल व वच र कय ज सकत ह d. य द र ग द य ह न पर द भ गत न करन म वफल रहत ह और इसक आग त स (30) दन म भ वफल रहत ह त उसक ब द प र श ष र श द य म न ज एग e. य द र ग स ब य ज लय ज त ह, त ग र अद यग र श पर ब य ज क दर US Department of Treasury द व र ज र नब ब दन क लए ज र प र तभ त क दर क अ त रक त आध प र तशत (.5%) स अ धक नह ह सकत कस कस त य जन म ग र अद यग र श पर ब य ज दर बढ़ न व ल क ई त वरण य ऐस ह ध र नह ह ग 4. जम आवश यक च कत स य द खभ ल च हन व ल र ग, ज च रट क यर क लए आव दन करत ह, क र श जम करन क आवश यकत नह ह ग च रट क यर क लए आव दन स पहल कस र ग द व र जम कर ई र श कस च रट क यर वच र म श मल क ज एग य द र ग न श ल क द खभ ल पर अ डग ह त प र जम र श ल ट द ज एग य द र ग छ ट क लए प त र ह न पर अ डग ह त जम क क ई श ष ज र ग ह स पटल क द न पर द ढ़ ह ल ट द ज एग 5. ह स पटल च रट क यर क र प म वस ल गई सभ ड लर र श क हस ब प रभ व न य य कर र ज य क न न क अन र प वत त य एक उ टग प रण ल म रख ग 6. प लस क ल कर ह स पटल क अन प लन क म पन क एक प रण ल वक सत क ज एग और उस ल ग कय ज एग D. श /स वर ज नक ज गर कत

ह स पटल न तय एव प र क रय म न अल स ख य : C106 प ज 8 क 7 1. च रट क यर क उपलब धत क ल कर ह स पटल कमर च रय क श त कय ज एग और यह बत य ज एग क र ग क आव दन प र क रय क ब र म अ धक ज नक र ल न क ओर क स न दर ष ट कय ज ए वश षकर, ह स पटल सभ कमर च रय क इस प लस क ब र म प र ण द ग ज र गय स ब तच त करत ह य ब ल ग और स ग रहण क जम म द र स भ लत ह 2. र गय क इस प लस क ब र म अ धस चन ओ क प र क रय A.1. स गत बन य ज एग 3. स र श, जसम सह यत क प त रत क नध र रण क लए आय क स तर क ब र म व शष ट ज नक र, ह स पटल क प र थ मक स व त र क वणर न और सह यत क लए आव दन करन क ब र म ज नक र ह, क स थ-स थ प लस एव आव दन पत र र गय क लए ह स पटल क व बस इट (www.nyp.org) पर प स ट क ज एग 4. ज़र रतम द ल ग क मदद क लए ह स पटल च रट क यर क उपलब धत क ब र म जनत म, स थ न य सम द य स व स थ य एव म नव स व एज स तथ अन य स थ न य स गठन स स च र कर ग अल भक र और सरक र एज सय क स चन द न क लए उठ ए ज न व ल कदम म श मल ह : a. ह स पटल क पस क आसप स सल हक र ब डर और न त त व प रषद म स थ न य न त ओ, चय नत स क ल और वश व स आध रत स गठन म प लस, स र श और आव दन फ मर उपलब ध कर न ; b. प लस क ब र म श त करन क उद द श य स स थ न य सम द य ब ड, वश व स आध रत स गठन, म नव स व स गठन और च न गए अ धक रय तथ उनक कमर च रय क स थ ब ठक; c. अपन स व त र म ह स पटल क ओर स गल क म ल और अन य स म द यक क यर क रम म प लस क प र तय, स र श और आव दन फ मर उपलब ध कर न E. वस ल र तय एव प र क रय ए 1. ह स पटल न ऋण कम करन क उद द श य स वस ल र तय एव प र क रय ए ल ग क ह त क न य य कर प र स बट रयन ह स पटल म फ स कजर न य नतम रखत ह ए र गय तक ग णवत त प णर स व स थ य स व उपलब ध कर ई ज सक इन र तय एव प र क रय ओ क म ल मशन, म ल य और ह स पटल क सद ध त स हत, ल कन ह स पटल क च रट क यर प लस क लए स मत नह, कल क शन एज ट और ह स पटल क वक ल क म ध यम स ऋण वस ल क प र त स हत करन क उद द श य स डज इन कय गय ह

ह स पटल न तय एव प र क रय म न अल स ख य : C106 प ज 8 क 8 2. ह स पटल क वस ल र तय एव प र क रय ओ क न य य कर स ट ट जन स व स थ य क न न (ध र 2807-k-9-a) और आ त रक र जस व स व स हत क आ त रक र जस व स व क न न (ध र 501(r) स स गत अलग वस ल प र क रय म दश र य गय ह वस ल न त ह स पटल क द खल अ धक र य ह स पटल क व बस इट www.nyp.org19 पर, अ ग र ज और अन य भ ष ओ म च रट क यर बटन क अ तगर त उपलब ध ह जम म द र : र ग वत त य स व ए प लस त र ख: नय : अप र ल, 2004 स श धत: 2005 सम त एव स श धत: 2006, 2007, 2010, ज न, 2014 एक ज बट स श धत: 21 फरवर, 2008; म चर, 2010; अप र ल, 2011; म चर, 2012; ज न, 2012; ज न, 2014 स श धत: 20 अक ट बर, 2015 अन म दन: ट रस ट ब डर

ए क ज़ बट A प र थ मक स व त र NewYork-Presbyterian/Columbia (NYP/Morgan Stanley Children s सम त), NewYork- Presbyterian/Weill Cornell, NewYork-Presbyterian/Allen और NewYork-Presbyterian/Lower Manhattan, प र थ मक स व त र न य य कर सट क प च बर (क उ टय ) स बन ह NewYork-Presbyterian/Westchester, प र थ मक स व त र नम न ल खत क उ टय स बन ह : Westchester, Bronx, Orange, Putnam and Rockland. त र ख: ज न, 2014 च रट क यर ए क ज़ बट A स स. 2014

ए क ज़ बट ब क ल डर वषर 2016 प रव र क आक र प रस प त त स तर एक $9,700 द $14,300 त न $16,445 च र $18,590 प च $20,735 छह $22,880 स त $25,025 आठ $27,170 न दस $29,315 $31,460 प रत य क अ त रक त व य क त $2,145 च रट क यर ए क ज़ बट ब 2014

र ग भ गत न करत ह प डय ट रक ED: $0 ए क ज़ बट C-1: घटत श ल क प म न - अ तर गर ग /ब हर गर ग ग र क ष आमदन क लए HHS गर ब दश नद श पर आध रत - 400% तक वयस क ED: $15 अ तर गर ग /Amb. सजर./MRI: $150 सभ अन य ग र क ल नक: दर क 5% ल ग दर क 10% ल ग दर क 20% ल ग दर क 55% ल ग दर क 90% ल ग दर क 100% क ई छ ट नह * FED POV दश नद श % 100% 101% - 125% 126% - 150% 151% - 200% 201% - 250% 251% - 400% > 400% प रव र आक र < स अ धक य = > स अ धक < स अ धक य = > स अ धक < स अ धक य = > स अ धक < स अ धक य = > स अ धक < स अ धक य = > स अ धक < स अ धक य = > स अ धक 1 $11,880 $11,880 $14,850 $14,850 $17,820 $17,820 $23,760 $23,760 $29,700 $29,700 $47,520 $47,520 2 16,020 16,020 20,025 20,025 24,030 24,030 32,040 32,040 40,050 40,050 64,080 64,080 3 20,160 20,160 25,200 25,200 30,240 30,240 40,320 40,320 50,400 50,400 80,640 80,640 4 24,300 24,300 30,375 30,375 36,450 36,450 48,600 48,600 60,750 60,750 97,200 97,200 5 28,440 28,440 35,550 35,550 42,660 42,660 56,880 56,880 71,100 71,100 113,760 113,760 6 32,580 32,580 40,725 40,725 48,870 48,870 65,160 65,160 81,450 81,450 130,320 130,320 7 36,730 36,730 45,913 45,913 55,095 55,095 73,460 73,460 91,825 91,825 146,920 146,920 8 40,890 40,890 51,113 51,113 61,335 61,335 81,780 81,780 102,225 102,225 163,560 163,560 ea. क लए अ त रक त व य क त ज ड़ 4,160 Source: Federal Register/Vol. 81, No. 15/Monday, January 25, 2016/Notices *ग र क ल नक ब हर गर ग म ल क त और द त क ल नक म ल क त : कट तय क गणन NYP क उच चतम व ल य म क दर पर छ ट क आध र पर क ज त ह व णज यक भ गत नकत र *अ तर ग र ग ठहर व: कट तय क गणन म डक ड DRG क श ल क क नचल स तर पर क ज त ह च रट क यर C106

ए क ज़ बट C-2: व य वह रक स व स थ य ब हर गर ग क ल नक घटत श ल क प म न ग र क ष आमदन क लए HHS गर ब दश नद श पर आध रत - 400% तक श र ण A प ड. श र.: 0 B C D E F G H I J म ल क त श ल क वयस क श र.: $10 $13 $20 $27 $35 $50 $75 $100 $120 $135 स घ य गर ब दश नद श % 100% 101% 125% 125% 150% 150% 200% 200% 250% 250% 300% 300% 325% 325% 350% 350% 375% 375% 400% प रव र आक र / आय < य = > स अ धक < स अ धक य = > स अ धक < स अ धक य = > स अ धक < स अ धक य = > स अ धक < स अ धक य = > स अ धक < स अ धक य = > स अ धक < स अ धक य = > स अ धक < स अ धक य = > स अ धक < स अ धक य = > स अ धक < स अ धक य = 1 $11,880 $11,880 $14,850 $14,850 $17,820 $17,820 $23,760 $23,760 $29,700 $29,700 $35,640 $35,640 $38,610 $38,610 $41,580 $41,580 $44,550 $44,550 $47,520 2 16,020 16,020 20,025 20,025 24,030 24,030 32,040 32,040 40,050 40,050 48,060 48,060 52,065 52,065 56,070 56,070 60,075 60,075 64,080 3 20,160 20,160 25,200 25,200 30,240 30,240 40,320 40,320 50,400 50,400 60,480 60,480 65,520 65,520 70,560 70,560 75,600 75,600 80,640 4 24,300 24,300 30,375 30,375 36,450 36,450 48,600 48,600 60,750 60,750 72,900 72,900 78,975 78,975 85,050 85,050 91,125 91,125 97,200 5 28,440 28,440 35,550 35,550 42,660 42,660 56,880 56,880 71,100 71,100 85,320 85,320 92,430 92,430 99,540 99,540 106,650 106,650 113,760 6 32,580 32,580 40,725 40,725 48,870 48,870 65,160 65,160 81,450 81,450 97,740 97,740 105,885 105,885 114,030 114,030 122,175 122,175 130,320 7 36,730 36,730 45,913 45,913 55,095 55,095 73,460 73,460 91,825 91,825 110,190 110,190 119,373 119,373 128,555 128,555 137,738 137,738 146,920 8 40,890 40,890 51,113 51,113 61,335 61,335 81,780 81,780 102,225 102,225 122,670 122,670 132,893 132,893 143,115 143,115 153,338 153,338 163,560 प रत य क अ त रक त व य क त ज ड़ 4,160 Source: Federal Register/Vol. 81, No. 15/Monday, January 25, 2016/Notices च रट क यर C106

ए क ज़ बट C-3: क ल नक घटत प म न क श ल क ग र क ष आमदन क लए HHS गर ब दश नद श पर आध रत - 400% तक श र ण A B C D E F W प ड./प र टल क ल नक: 0 म ल क त श ल क वयस क क ल नक: $10 $13 $27 $74 $120 $135 छ ट नह स घ. गर ब दश नद श % 100% 101% - 125% 126% - 150% 151% - 200% 201% - 250% 251% - 400% > 400% प रव र आक र आय < स अ धक य = > स अ धक < स अ धक य = > स अ धक < स अ धक य = > स अ धक < स अ धक य = > स अ धक < स अ धक य = > स अ धक < स अ धक य = > स अ धक 1 $11,880 $11,880 $14,850 $14,850 $17,820 $17,820 $23,760 $23,760 $29,700 $29,700 $47,520 $47,520 2 16,020 16,020 20,025 20,025 24,030 24,030 32,040 32,040 40,050 40,050 64,080 64,080 3 20,160 20,160 25,200 25,200 30,240 30,240 40,320 40,320 50,400 50,400 80,640 80,640 4 24,300 24,300 30,375 30,375 36,450 36,450 48,600 48,600 60,750 60,750 97,200 97,200 5 28,440 28,440 35,550 35,550 42,660 42,660 56,880 56,880 71,100 71,100 113,760 113,760 6 32,580 32,580 40,725 40,725 48,870 48,870 65,160 65,160 81,450 81,450 130,320 130,320 7 36,730 36,730 45,913 45,913 55,095 55,095 73,460 73,460 91,825 91,825 146,920 146,920 8 40,890 40,890 51,113 51,113 61,335 61,335 81,780 81,780 102,225 102,225 163,560 163,560 प र. अ त. व य क त ह त ज ड़ : 4,160 Source: Federal Register/Vol. 81, No. 15/Monday, January 25, 2016/Notices च रट क यर C106

ए क ज़ बट D New York-Presbyterian Hospital/Columbia University Medical Center New York-Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medical Center New York-Presbyterian Hospital/Morgan Stanley Children s Hospital New York-Presbyterian Hospital/The Allen Hospital New York-Presbyterian Hospital/Lower Manhattan Hospital New York-Presbyterian Hospital/Westchester Division C106 च रट क यर 2015

ह पटल न तय एव प र क रय म न अल स ख य : प ज 7 क 1 श षर क: कल क शन प लस प लस और उ य: कल क शन प लस क मकसद म अश य कजर क कम करत ह ए मर ज क ग णव त प णर व य द खभ ल तक पह च क मजब त करन ह यह प लस ह पटल और एज सय क लए कजर वस ल स ब ध ग त व धय म श मल ह न अ नव यर बन त ह, ज ह पटल क च रट क यर प लस (आग स च रट क यर प लस ) स हत, ल कन इस तक स मत नह, ह पटल क क र मशन, म य और सभ सद ध त क अन क ल ह उपय क तत यह प लस ह पटल और कस भ द सर एज स, वक ल, य मर ज क बक य कजर क वस लन म मदद करन व ल क न न फमर पर ल ग ह त ह प र क रय A. स म य दश नद श 1. फ यर ड ट कल क शन प र क टस एक ट (FDCPA), फ यर क र डट ब ल ग एक ट, क य मर क र डट प र ट क शन एक ट, प लक ह थ ल स क शन 2807-k-9-a, इ टरन शनल र व य स वर स क ड 501(r), य य कर स वल प र क टस ल ए ड स क ध र 52, और ह थ इ य र स प ट ब लट ए ड अक उ ट ब लट एक ट (HIPAA) स हत, ल कन इन तक स मत नह, कजर वस ल क स च लन करत ह ए ह पटल, वस ल एज स और वक ल तथ क न न फमर (आउटस इड क उ सल) सभ ल ग स घ य और र य क न न और म यत प र त एज स क प लन कर ग ह पटल, एज स और आउटस इड क उ सल भ ह पटल क च रट क यर प लस क प लन कर ग ह पटल क कल क शन प लस और च रट क यर प लस क ब च कस तरह क अस गतत क थ त म च रट क यर प लस क प रभ व और नय त रण ह ग

ह पटल न तय एव प र क रय म न अल स ख य : प ज 7 क 2 2. ह पटल कस त सर पक ष (एज स य आउटस इट क उ सल) क स थ क न न प स ब यक र ल खत समझ त कर सकत ह जसक वह य क त क कजर बत त ह ज द खभ ल क लए भ गत न ल न क लए उ चत प स अस ध रण वस ल क रर व ई (ECA) क र कन क लए डज इन कय गय ह, जब तक क इस ब त क नध र रत करन क लए उ चत प रय स नह कए ज त क च रट क यर क लए य क त य ग य ह य नह B. कल क शन प ल सय ज ह पटल और अ धक त स थ ए ज इ त म ल कर सकत ह : 1. ECA कस य क त वश ष क खल फ ह पटल स वध क ओर स क गई क रर व ई ह ज आ त रक र ज व स हत क ध र 501 (r) म प रभ षत व त य सह यत न त क ह पटल क स वध क तहत द ज रह द खभ ल क लए भ गत न ह सल करत ह इस कल क शन प लस क आव यकत ओ स स गत, ह पटल क वल न न ल खत ECA क श मल कर सकत ह : a. स वल क रर व ई श कर, b. स प त पर अ धक र रख, c. ब क ख त य क ई नज स प त क ज त य स लग न कर, d. ग नर श मजद र e. स मन ज र करन व ल वव द पद म 2. ह पटल, एज स और आउटस इड क उ सल क, बन इस ब त क तय करन क उ चत क शश कए बग र क मर ज च रट क यर क लए य ग य ह य नह ह, ECA क खल फ कस भ उस मर ज य य क त क स थ श मल नह ह न च हए जसन क यर क लए क यर स ज ड़ मर ज क ह पटल बल क व त य ज म द र व क र कर रख ह, य व क रन क ज रत ह 3. ह पटल, एज स, य आउटस इड क उ सल प वर च रट क यर प त रत नध र रण क अन स र कस त सर पक ष क स चन क अन म नत आध र पर कस य क त क प त रत क नध र रण कर सकत ह कस य क त क दए ज न व ल क यर क स ब ध म, इस ब त क तय करन क उ चत प रय स क क रम म क य क त च रट क यर क लए य ग य ह, य नह, ह पटल और एज ट य आउटस इड क उ सल, ज भ ल ग ह, इस ब त क नध र रत कर सकत ह क य क त प वर च रट क यर प त रत नध र रण य य क त व र स प गई स चन क आध र पर य ग य ह इसक अल व, य द य क त च रट क यर प लस क तहत आमत र पर उपल ध सबस उद र सह यत क लए अन म नत प स य नतम त र पर भ य ग य नध र रत कर दय गय ह :

ह पटल न तय एव प र क रय म न अल स ख य : प ज 7 क 3 a. अन म नत च रट क यर प त रत नध र रण क आध र क स ब ध म य क त क और च रट क यर प लस क तहत उपल ध अ धक उद र सह यत क लए आव दन क तर क क स चत कर ; b. य क त क उ चत समय स म द गई, ज इसक भ तर द खभ ल क लए मर ज क द गई बक य रय यत र श क प र त करन क लए ECA क श आत करन स पहल अ धक उद र सह यत क आव दन करन क लए ह ; c. य द य क त च रट क यर प लस, ह पटल, एज स, य आउटस इड क उ सल, ज भ ल ग ह, क तहत आव दन अव ध क द र न अ धक उद र सह यत क तल श म दए गए प णर च रट क यर आव दन प र त त कर, त इसस य ब त तय ह ग क व य क त अ धक उद र छ ट क य ग य ह य नह और अ यथ ल ग ह न व ल सभ म ग क प र कर 4. कस भ ECA ह पटल स ज ड़न स पहल य क त क च रट क यर प लस क ब र म, ख सकर मर ज क उसक ह पटल स ड च जर कए ज न क ब द क ब ल ग ट टम ट व ल त र ख स 120 दन पहल अ धस चन अव ध क द र न, स चत करन क उ चत प रय स ह य द ऐस उ चत प रय स कए गए ज न क ब द, य क त च रट क यर, ह पटल, एज स य आउटस इड क उ सल, ज भ ल ग ह, क लए आव दन पत र प र त त करन म असफल ह ज ए त वह इस प लस (द ख प र क रय A1) व र व श ट प स अन म त प र त ECA म श मल ह, जब क ह पटल कम स कम 30 दन पहल न न ल खत क रर व ई कर ग त क इस प लस व र अन म त प र त ECA क अन सरण कय ज सक : a. य क तय क ल खत न ट फक शन म ह य कर ए, ज य ग य य क तय क उपल ध च रट क यर क ब र म बत ए, उन ECA क प रभ षत कर ज ह पटल य द सर अ धक त प टर य क यर क भ गत न ह सल करन क लए श करन च हत ह, और अ तम त र ख बत ए जसक ब द ऐस ECA क श कय ज सक वह अ तम समय स म ल खत न टस दए ज न क त र ख क 30 दन क ब द स पहल न आए; b. ऊपर क स क शन B4a म दए गए न ट फक शन क स थ च रट क यर स र श (समर ) क क प प र त त कर ; c. च रट क यर प लस क ब र म य क त क स चत करन और य क त और ह पटल क ब च ब ल ग क श आत ह न क ब द कस भ तरह क ट ल फ न स व द क द र न च रट क यर आव दन क स थ सह यत क स प ई ज ए इस बत न क उ चत प रय स कर ; d. य द य क त न अध र च रट क यर आव दन प र त त कय ह त उ ह ल खत न टस क मदद स ज र ज नक रय और/य द त व ज, ज ह स पकर स चन स हत च रट क यर आव दन क प र करन क लए प र त त करन ज र ह, उपल ध कर ए ;

ह पटल न तय एव प र क रय म न अल स ख य : प ज 7 क 4 e. एक ब र य क त क च रट क यर प लस क अन स र प णर च रट क यर आव दन प र त त कर दए ज न क ब द च रट क यर प त रत क नध र रण क एक द त व ज त य र कर 5. ह पटल, एज स य आउटस इड क उ सल, ज भ ल ग ह, म स कस म श मल ह न स पहल, म डक यर और म डक ड ज स ब म क यर क रम, भ गत न क द सर स धन, च रट क यर स हत सरक र क यर क रम क लए य क त क प त रत क म य कन कय ज एग 6. ह पटल, एज स और आउटस इड क उ सल ब ल ग और कल क शन प र क रय क द र न कस भ समय च रट क यर आव दन व क र कर ग एक ब र ECA क श आत ह ज न क ब द य उस द र न य द य क त अध र आव दन प र त त करत ह त ह पटल, एज स और आउटस इड क उ सल, ज भ ल ग ह, ऐस ECA क तब तक क लए र कर द ग जब तक क य तय न ह ज ए क य क त ऐस च रट क यर क य ग य ह और अ यथ इस प लस और च रट क यर प लस क ज रत क प र करत ह 7. अगर एक य क त आव दन अव ध (य न ब ल ग और कल क शन चक र) क द र न प णर च रट क यर आव दन प र त त करत ह त ह पटल, एज स और आउटस इड क उ सल, ज भ ल ग ह, य तय करन क उ चत प रय स कर ग क क य य क त य ग य ह और न न ल खत प र क रय अपन एग : a. इस कल क शन प लस क अन प द खभ ल क लए भ गत न प न ह त कस ECA क थ गत कर ग ; b. इस ब त क नध र रण कर क य क त च रट क यर क लए य ग य ह, य नह और ह पटल क स क प क आध र पर तथ इस प त रत क स क प (य द ल ग ह, उस सह यत स हत जसक लए य क त य ग य ह ) क ब र म ल खत प स स चत कर ; c. य द ह पटल, एज स य आउटस इड क उ सल, ज भ ल ग ह, तय करत ह क य क त द सर नश क क यर स वध ओ क अल व च रट क यर क लए य ग य ह त ह पटल न न ल खत क यर कर ग : (i) ह पटल य क त क ब ल ग ट टम ट म ह य कर एग जसस क यर क लए य क त क कतन रकम अद करन ह और व रकम कस तरह तय क गई ह, पत चल ग य व त र स बत एग क य क त आमत र पर क यर क लए बन ए गए बल (AGB) क स ब ध म ज नक र क स प र त कर सकत ह ;

ह पटल न तय एव प र क रय म न अल स ख य : प ज 7 क 5 (ii) य द य क त न द खभ ल (च ह व ह पटल ह, य क ई द सर पक ष जस ह पटल न क यर क लए य क त क कज क र फर कर दय ह ) क लए कस भ तरह क भ गत न कय ह ज $5.00 स अ धक ह और जसक लए व य क त नज त र पर जव बद ह म नत / म नत ह, त उस ल ट द (य न टस व र तय क गई क ई अ य रकम य ल ग आ त रक र ज व ब ल टन म प रक शत क ई म गर दशर न); (iii) क यर क लए भ गत न ह सल करन म य क त क खल फ उठ ए गए कस भ ECA क पलटन क लए सभ स भव और उपल ध उप य अपन ए ऐस उप य आमत र पर न न ल खत उप य म श मल त ह त ह, ल कन इन उप य तक स मत नह ह त : (a) य क त क खल फ कस तरह क फ सल क र करन, (b) द सर व ध अ धक र य ल व (उन ह पटल क अल व ज र य क न न क अ तगर त कस फ सल क प र तय, नपट र य कस ल नद र (य उसक प र त न ध) स समझ त ह पटल व र प रद त द खभ ल क लए य क तगत द घर टन ओ क प रण म व प, (c) य क त क क र डट रप टर स कस भ तरह क प र तक ल ज नक र क हट द जसक स चन उपभ क त रप टर ग एज स य क र डट य र स मल थ 8. एज स और आउटस इड क उ सल, ज भ ल ग ह, मर ज क अक उ ट क स थ ज ड़ ह ई सभ कल क शन ग त व धय क थ गत कर द ग य द य क त क कस भ बक य र श य उसक व धत पर वव द (उ चत ह पटल वव द सम ध न प र क रय ओ क अन स र) ह मर ज क ख त तब तक थ गत रह ग जब तक ह पटल य तय न कर ल क कल क शन क क शश फर स श ह सकत ह एज स य आउटस इड क उ सल क कस व स य क त क खल फ कल क शन क ग त व ध म नह श मल ह न च हए जसक ब र म एज स य आउटस इड क उ सल क दव लय ह न क क ई न ट फक शन मल ह 9. एज स य आउटस इड क उ सल ह पटल स बन क ई प वर ल खत अन म त प र त कए स मन ज र कए ज न स हत और कस तरह क क न न क रर व ई नह कर सकत ह C. प र तब धत कल क शन र तय ह पटल, कल क शन एज स और आउटस इड क उ सल: 1. बक य कजर क भ गत न क लए कस य क त क उसक प र थ मक आव स क बक र य फ जद र क लए मजब र नह कर ग 2. कल क शन एज स क बल नह भ ज ग जबतक ह पटल क प र त त प णर च रट क यर आव दन ( कस भ सम थर त द त व ज करण स हत) क नध र रत ह न ल बत ह

ह पटल न तय एव प र क रय म न अल स ख य : प ज 7 क 6 3. व स य क त स कल क शन क व क त नह द ग ज स व ए प रद न कए ज न क वक त म डक ड क लए य ग य थ और जसक लए म डक ड प म ट उपल ध ह, बशत य क त न ऐस स व ओ क स दभर म म डक ड क लए प णर आव दन भ ज दय ह 4. य क तगत कजर क कस त सर पक ष क नह ब च ग 5. क र डट एज स क प र तक ल स चन नह द ग ह ल क, च रट क यर प लस क अन प, क र डट एज स क च रट क यर क लए अन म नत प त रत क स ब ध म सव ल कए ज सकत ह D. नणर य ब द क र तय आउटस इड क उ सल: 1. क स क ब द क स क आध र पर फ सल क म य कन कय ज एग इल क ट र नक ल इ ड व प क इज जत नह ह और इस क रय वत नह कय ज एग 2. य क त क गर त र य कस स लग न नक य क लए य चक क वषय ह न क क रण नह बन ग 3. ह पटल स बन प वर अन म त क प च स ल क ब द कस भ फ सल क आग नह बढ़ य ज एग 4. ह पटल क बन प वर अन म त क फ सल क त र ख स प च स ल ब द य क त क खल फ फ सल ल ग नह ह ग 5. ह पटल क बन प वर अन म त क य क त क खल फ फ सल क द हर य नह ज एग 6. ह पटल क बन प वर अन म त य क त क ख त क कस द सर कल क शन एज स य क न न फमर क नह स प ज एग कजर क लए कवर ज य भ गत न क च हत करन क सभ ज र प रय स क ख ग लन क ब द और ह पटल स ल खत अन म त मलन पर, एज स स भ वत क न न क रर व ई क द खत ह ए आउटस इड क उ सल क उ चत ख त क ब र म बत सकत ह य क त क उ चत ख त क कम स कम $800 य ऐस ह कस द सर बड़ श आत क ह न ज र ह क य क स भव ह क ह पटल आउटस इड क उ सल क स पकर करन क लए समय-समय पर लख आमत र पर अक उ ट क र फरल एज स क ओर स ख त क प र त क छह मह न क ब द तक नह ह न च हए 7. ल ग क न न क ज रत क अन प, य कल क श प लस और ह पटल क च रट क यर प लस, नर धक स चन क स थ स चन स मन ज र कर ग : a. ब क क ; b. र जग र क जगह क ;

ह पटल न तय एव प र क रय म न अल स ख य : प ज 7 क 7 c. क र डट क डर और क प नय क ; और/य d. ब धक क प नय क 8. इस कल क शन प लस और च रट क यर प लस क आव यकत ओ क अध न, ट क स ड फडर य त लन य स व नव त बचत ख त क छ ड़कर य क त क ब क ख त क खल फ स प त न प दन ज र कर सकत ह य द क ई आउटस इड क उ सल स स पकर करत ह और शक यत करत ह तथ स प त न प दन क क रण व त य दक कत क उ चत सब त प श करत, त आउटस इड क उ सल क रर व ई क प र क रय क र क द ग और कस भ तरह क ह पटल क द व स छ टक र दल एग 9. इस कल क शन प लस और च रट क यर प लस क आव यकत ओ क अध न, य य कर ट ट क न न क अन प य क त क मजद र क 10 प र तशत तक क स म तक य क त क आय न प दन ज र कर सकत ह आउटस इड क उ सल य क त क ज वनस थ क स प त न प दन ज र करन क लए अ धक त नह ह ज म द र : र ग व त य स व ए प लस त र ख: नय : अक ट बर 2015 अन म दन: ट र ट ब डर