ଭ ରତ ନ ବତ ଚନ ଆଭୟ ଗ ଫମତ - ୮(କ) ପ ର ସ ୱ କ ଯ ସ ଖୟ (ନ ବତ ଚକ ପଞ ଜ କରଣ ନ ୟମ, ୧୯୬୦ର ନ ୟମ ୧୩(୪) ଓ ୨୬ ଦ ରଷ ଟବୟ) (କ ମବୟ ୟ ଦ ୱ ଯ ଯଣ ହଫ) ଭଭ ଟର ତ କ ଭର ଉଭ ଖ ଭହ ଇଥ ବ ନ ମର ସ ଥ ନ ପର ବର ତ ତନ ପ ଇ ଦରଖ ସ ତ (ଏକ ନ ବତ ଚନମଣ ଡଲ ମଧ ୟଭର ଥ ବ ଏକ ବ ସ ସ ଥ ନ ର ଅନୟ ସ ଥ ନକ ସ ଥ ନ ନ ତର ତ କର ବ ବ ଷୟଭର) ପ ର ଷ, ନ ଫବ ଚକ ଞ ଜ କଯଣ ଅଧ କ ଯ ଫ ଧ ନସବ /ସ ସଦ ୟ ନ ଫବ ଚନ ଭଣ ଡ ସମ ପ ର ଣ ବ ଭ ଖଭଣ ଡଯ ସମ ମ ଖ ବ ଗ ଦ ୟ ହଉଥ ଫ ଗ ଟ ଏ ନଗଦ ଉଠ ମ ଇଥ ଫ ଯଙ ଗ ନ ସ ଟବ ଭ ନ ଫଦନ କଯ ଛ ମ ଉ ଯ କ ତ ନ ଫବ ଚନଭଣ ଡ ଯ ବ ଟଯ ତ ର କ ଯ ଭ ସଭବନ ଧ ତ ସ ଇଜ ପ ଟ (୩.୫ ସ.ଭ.x ପ ରଫ ଷ ଟ, ଏହ ନ ଫବ ଚନଭଣ ଡ ଯ ସମ ପ କ ତ ବ ଗକ ସ ଥ ନ ନ ତଯ ତ ହଫ କ ଯଣ ଭ ନ ଜଯ ସ ଧ ଯଣ ୩.୫ ସ.ଭ.) ଏହ ସ ଥ ନ ଯ ବ ଫ ଫସଫ ସ କଯ ଥ ଫ ସ ଥ ନ ସହ ନ ଫବ ଚନ ତ ର ଯ ସ ଥ ନ ନ ତଯ ତ କଯ ଅଛ ଅଠ ଯ ରଗ ମ ଫ ଆଭବଦନକ ର ଙ କ ବ ବରଣ (କ) ନ ଭ (ଖ) ଷ ନ ଭ (ମଦ ଥ ଏ) (ଗ) ବ ଗ ସ ଖୟ. (ଘ) ଇ ଆଇସ (EPIC) ନ (ମଦ କ ଣସ ଅଛ ) (ଚ) ଇ- ଭର ଆଇଡ (ଇଚ ଛ ଧ ନ) (ଘ) କ ରଭ କ ସ ଖୟ. (ଛ) ଭ ଫ ଇର ନଭବଯ (ଇଚ ଛ ଧ ନ) (ଜ) ଫର ତ ବଭ ନ ସ ଧ ଯଣ ବ ଫ ଫସଫ ସ କଯ ଥ ଫ ସ ଥ ନଯ ଠ କଣ ମଉଠ କ ଭ ସ ଥ ନ ନ ତଯ ତ ହ ଇଛ ଘଯ ସ ଖୟ. ଯ ସ ତ / ଅଞ ଚ/ ସ ଥ ନ ସହଯ/ ଗ ର ଭ ଡ କ ଘଯ ଜ ଲ ଲ ନ କ ଡ ଯ ଜୟ / କନ ଦ ର ସ ତ ଅଞ ଚ ଭଘ ଷଣ ଭ ଏତଦ ୱ ଯ ଘ ଷଣ କଯ ଅଛ ମ, ଉ ଯ କ ତ ଫ ଫଯଣ ଭ ନ ଭ ଯ ଜ ଞ ନ ଓ ଫ ଶ ୱ ସଭ ତ ସତୟ ଅ ଟ ଏଫ ଭ ଜ ଣ ଛ ମ ଏବ ଫ ଫ ତ ଦଫ କ ଭବ ଘ ଷଣ କଯ ଫ ମ ହ କ ଭ ଥୟ ଅ ଟ ଏଫ ମ ହ ଭ ଜ ଣ କ ଭବ ଭ ଥୟ ଫ ର ଫ ଶ ୱ ସ କ ଯ କ ଭବ ସତୟ ଫ ର ଫ ଶ ୱ ସ କ ଯ ନ ହ ତ ହ ର କ ପ ରତ ନ ଧ ୱ ଅଧ ନ ୟଭ ୧୯୫୦ (୧୯୫୦ ଯ ୪୩) ଯ ଧ ଯ ୩୧ ଅନ ମ ୟ ଦଣ ଡନ ୟ ଅ ଟ ସ ଥ ନ... ତ ଯ ଖ... ଭ ତ ରସ ତର ୟ ଯ ଞ ଚ କର ଥ ବ ଅଧ କ ର ଙ କ ମନ ତବୟ:- ଦଯଖ ସ ତକ ଯ ଙ କ ସ ୱ ଯ
ଗ ରହଣ କର ଯ ଇଥ ବ କ ଯ ୟ ନ ଷ ଠ ନର ବ ଶଦ ବ ବରଣ (ନ ବ ଚନମଣ ଡଳ ର ନ ବ ଚକ ପଞ ଜ କରଣ ଅଧ କ ର ଙ କ ଦ ୱ ର ପ ରଣ ହହବ) ଶ ର / ଶ ର ଭତ / କ ଭ ଯ...... ପଭମ-୮(କ) ଯ ତ ଙ କ ନ ଜଯ/ ଶ ର / ଶ ର ଭତ / କ ଭ ଯ...... ଙ କଯ ବ ଟଯ ତ ର କ ଯ ନ ଭ ସ ଥ ନ ନ ତଯ ତ କଯ ଫ ଇ ଇଥ ଫ ଯଖ ସ ତ ଭଞ ଜ ଯ /ନ ଭଞ ଜ ଯ କଯ ମ ଇଛ ନ ୟଭ ୨୬(୪) ଅନ ମ ୟ ଭଞ ଜ ଯ / ନ ଭଞ ଜ ଯ ଯ ସଫ ଷ କ ଯଣ ତ ଆମ ଇଛ : ସ ଥ ନ ତ ଯ ଖ : ନ ଫମ ଚକ ଞ ଜ କଯଣ ଅଧ କ ଯ ଙ କ ସ ୱ କ ଷଯ ନ ଫମ ଚକ ଞ ଜ କଯଣ ଅଧ କ ଯ ଙ କ ଭ ହଯ ନ ଆମ ଇଥ ଫ ନ ଷ ପତ ତ ଯ ସ ଚନ (ନ ଫମ ଚନଭଣ ଡ ଯ ନ ଫମ ଚକ ଞ ଜ କଯଣ ଅଧ କ ଯ ଙ କ ଦ ୱ ଯ ଯଣ ହଫ ଏଫ ଅବ ରଖ ଯ ଉରବ ଧ / ଆ ଫ କ ଇଥ ଫ ଠ କଣ ଯ ଡ କ ଦ ୱ ଯ ଠ ମ ଫ) ୮(କ) ନଭବଯ ପଭମ ଯ ଶ ର / ଶ ର ଭତ / କ ଭ ଯ ଙ କଯ ଯଖ ସ ତ ଫତ ତମଭ ନଯ ଠ କଣ ମଉ ଠ ଯ ଆ ଫ କ ସ ଧ ଯଣବ ଫ ଫସଫ ସ କଯନ ତ ଯ ସ ତ / ଅଞ ଚ / ସ ଥ ନ ସହଯ / ଗ ର ଭ ଡ କଘଯ ଜ ଲ ଲ ଘଯ ସ ଖୟ. ନ କ ଡ ଯ ଜୟ / କନ ଦ ର ସ ତ ଅଞ ଚ ପ ରଯଣ ସଭୟ ଯ ନ ଫମ ଚକ ଞ ଜ କଯଣ ଅଧ କ ଯ ଙ କ ଦ ୱ ଯ ଡ କ ଟ କଟ ରଗ ହଫ (କ) ଭଞ ଜ ଯ କଯ ମ ଇଛ ଏଫ ଶ ର / ଶ ର ଭତ / କ ଭ ଯ... ଙ କଯ ନ ଭକ ବ ଗ ସ ଖୟ ଯ ଫ ଦ ଆମ ଇଛ ଏବ... ଫ ଧ ନ ସବ ନ ଫମ ଚନଭଣ ଡ ଯ ବ ଗ ସ ଖୟ...ଯ କ ରଭ କ ସ ଖୟ ଯ ଞ ଜ କ ତ କଯ ମ ଇଛ (ଖ) ନ ଭଞ ଜ ଯ ଯ କଯ ଣ. ତ ଯ ଖ: ନ ଫମ ଚକ ଞ ଜ କଯଣ ଅଧ କ ଯ ଠ କଣ. ପ ର ପ ତ ସ ୱ କ ର / ରସ ଦ ପ ର ପ ତ ସ ୱ କ ଯ ସ ଖୟ ତ ଯ ଖ ଶ ର / ଶ ର ଭତ / କ ଭ ଯ ଙ କ ଠ ଯ ପଭମ ନଭବଯ ୮(କ) ଯ ଯଖ ସ ତ ଗ ରହଣ କଯ ଗର [ଆ ଫ କ ଆ ଫ ନଯ ସ ଥ ତ ଜ ଣ ଫ ଇ ପ ର ପ ତ ସ ୱ କ ଯ ସ ଖୟ ମ ଇ ଯ ଫ] ଇଆର ଓ/ ଏଇଆର ଓ/ ବ ଏଲ ଓଙ କ ନ ମ ଓ ସ ୱ କ ଷର
ଦରଖ ସ ତ ଫ ମ ୮ (କ) ପ ରଣ କର ବ ନ ମନ ତ ମ ଗମଦର ଶ କ ଫମମ ୮ (କ) କ ପର ପ ରଣ କର ଯ ବ ୧. ମଉ ନ ଫବ ଚନଭଣ ଡ ଯ ନ ଭ ସ ଥ ନ ନ ତଯଣ କଯ ଫ ଆଫଶ ୟକ, ହ ନ ଫବ ଚନଭଣ ଡ ଯ ନ ଫବ ଚକ ଞ ଜ କଯଣ ଅଧ କ ଯ ଙ କ ରଖ ଫ କ ହଫ ଭବ ଧନ କଯ ଦଯଖ ସ ତ ଦ ଖର କଯ ଫ କ ହଫ ଖ ର ଥ ଫ ସ ଥ ନ ଯ ନ ଫବ ଚନଭଣ ଡ ଯ ନ ଭ ୨. ଦଯଖ ସ ତ ଦକ ରଭ (କ) ଓ (ଖ) ଯ ଦଯଖ ସ ତକ ଯ ନ ଜ ନ ଭ ବ ଟଯ ତ ର କ ଯ ମଭ ତ ହଫ କଥ ଭ ତ ରଖ ଫ ଉଚ ତ ମଦ ଦଯଖ ସ ତ କ ଯ ଙ କ ନ ଭ ବ ଟଯ ତ ର କ ଯ କ ଷ ପ ତ ଆକ ଯ ଯ ଛ ହ ଇଛ ଏଫ ଏହ କ ଫ ସ ତ ତ ଆକ ଯ ଯ ଛ ହଫ ଚ ହ ନ ତ ତ ଫ ତ ଙ କ ଯ ନ ଭ ଫ ସ ତ ତ ଆକ ଯ ଯ ରଖ ଯନ ତ ଶ ଷ ନ ଭ ଫୟତ ତ ଯ ନ ଭ ପ ରଥଭ କ ଠଯ ଯ ରଖ ମ ଫ ଉଚ ତ ଏଫ ଶ ଷ ନ ଭ ଦ ୱ ତ ୟ କ ଠଯ ଯ ରଖ ମ ଫ ଉଚ ତ ମଦ ଦଯଖ ସ ତ କ ଯ ଙ କଯ ଶ ଷନ ଭ ନ ହ ତ ଫ ଦ ଆମ ଇଥ ଫ ନ ଭହ ରଖ ଫ ଉଚ ତ ମଦ ନ ଭ ଫ ଶ ଷ ନ ଭ ହ ତ ଜ ତ ଯ ନ ଭ ଭ ଶ ଯହ ନଥ ଏ ତ ଫ ଜ ତ ଯ ନ ଭ ଉ ଖ କଯ ଫ ଅନ ଚ ତ ନ ଭ ଫବଯ ଶ ର / ଶ ର ଭତ / କ ଭ ଯ / ଖ ନ / ଫଗମ / ଣ ଡ ତ ଇତୟ ଦ ରଖ ଫ ଅନ ଚ ତ ୩. ଦକ ରଭ (ଗ) ଓ (ଘ) :- ବ ଟଯ ତ ର କ ଯ ମଉ ବ ଗ ଯ ଆଗଯ ଞ ଜ କ ତ ହଇଛ ତ ହ ଯ ନ ଭ, ବ ଗ ଖୟ ଓ କ ରଭ କ ଖୟ ଏଫ ବ ଟଯ ଯ ଚୟ ତ ର ଖୟ (ଇ ଆଇ ) ମ ପ ର ଣ ବ ବ ଫ ଯ ଯଣ କଯ ଫ ( ମଯ ବ ଟଯ ତ ର କ ଯ ଭ ଦ ର ତ ହଇଛ ) ୪. ଦଯଖ ସ ତକ ଯ / ମ ପ କ ତ ଫୟକ ତ ଏକ ନ ଫବ ଚନଭଣ ଡ ଯ ମଉ ସ ଥ ନକ ଧ ଯଣ ଫ ସ ଥ ନ ବ ଫ ସ ଥ ନ ନ ତଯ ତ କଯ ଛନ ତ ହ ନ ତନ ଫ ସ ଥ ନଯ ମ ପ ର ଣ ବ ଠ କଣ ଦଯଖ ସ ତଯ ବ ଗ (ଛ) ଯ ଉ ଖ କଯନ ତ ଦୟ କଯ ଅ ମ ପ ର ଣ ବ ଠ କଣ ଦ ଅନ ତ ନ ହ, ଯ ସ ଥ ମଉ ସ ଥ ନକ ନ ଭ ସ ଥ ନ ନ ତଯ ତ କଯ ଫ କ ଚ ହ ଛନ ତ ବ ଟଯ ତ ର କ ଯ ମ ପ କ ତ ବ ଗ ଯ ହ ଠ କଣ ମ ଗ କଯ ଫ ମ ଭଫ ହ ଇ ନ ଯ ୫. ଚନ ଅ ଶ ଯ ଯ ନ ଭ ଓ ଠ କଣ ଦ ଆମ ଫ ଉଚ ତ ଦଯଖ ସ ତକ ଯ ଦଯଖ ସ ତ ଯ ନ ଜଯ ଭ ଫ ଇର ନଭବଯ ଓ ଇ- ଭର ଆଇ.ଡ. ଦଇ ଯନ ତ ମ ହ କ ଇଚ ଛ ଧ ନ ଅ ଟ କ ଯଣ ଏହ ଦ ଆଗ ର ନ ଫବ ଚକ ଞ ଜ କଯଣ ଅଧ କ ଯ ଆଫଶ ୟକ ସ ଥ ଦଯଖ ସ ତକ ଯ ଙ କ ହ ମ ଗ ମ ଗ କଯ ଯ ଫ ନ ତଦ ହର ନ ତଭ ଟର ପର ଚୟ ପତ ର ମଦ ଦଯଖ ସ ତକ ଯ ନ ଆ ଠ କଣ ଯ ଦ ହଯ ବ ଟଯ ଯ ଚୟ ତ ର ଚ ହ ଛନ ତ, ତ ହ ହର ପଯଭ ୮ (କ) ଆଧ ଯ ଯ ନ ତନ ସ ଥ ନ ଯ ଞ ଜ କ ତ ହ ଇ ଯ ର ଯ ପଭବ ଇ ଆଇ - 00୧ ଯ ଆ ଫଦନ କଯ ଯ ଫ (ଯ ଶ ଷ ଟ ୧ ଯ ଦ ଆମ ଇଥ ଫ ପଭବ ଟ ଅନ ମ ୟ ) ଦ ହଯ ବ ଟଯ ଯ ଚୟ ତ ର ଇ ଉମ କ ତ ଦୟ ଓ ଯ ଣ ବ ଟଯ ଯ ଚୟ ତ ର ହ ଆ ଫଦନ କଯ ଫ ଉଚ ତ ***
କ ଯ ଜୟ / କ ନ ଦ ର ଶ ସ ତ ଞ ଚ : ଫ ଧ ନସବ ନ ଫବ ଚନଭଣ ଡ (ସ ଖ ୟ ଓ ନ ଭ): ଯ.ଶ.ଷ ଟଆ ୧ (ପଭମଆ ୮(କ) ଡ ) ବ ଯତଆନ.ଫମ ଚନଆଇ ୟ ଗ (ଯ.ଶ.ଷ ଟ-୧) ଯ ଆ(Replacement) ବ ଟଯଆଯ.ଚୟଆତ ରଆ(ଡ.ଇଡସ.)ଆ ଡ ଆ ଯଖ ସ ତ ପଭମଆଇଡଡ. ଡସ.ଇଡ-ଡ.ଇଡସ.ଆ-୦୦୧ ଜ ଲ ଲ : ଖ ନ.ଫମ ଚକଙ କଆଫ.ଫଯଣ ଆ(ନ.ଫମ ଚକଙ କଆଦ ୱ ଯ ଆ ଯଣଆ ଫ) ପ ର କ ଷ, ଭ ଶୟ/ଭ ଶୟ, ମ ତ ଆ ଭ ଯଆ ଅସରଆ ବ ଟଯଆ ଯ.ଚୟଆ ତ ରଆ ଆ ଜ.ମ ଡଛ.ଆ /ଆ ନଷ ଟଆ ଡମ ଡଛ./ଆ ଖଣ ଡ.ଇଆ ନ ଫବ ଚ ଞ ଜ ଯଣ ଧ ଯ, ଡମ ଡଛ.ଆକ.ଭବ ଆ ଭ ଯଆନ.ଫମ ଚକଆଫ.ଫଯଣ ଯଆସ ଶ ଧନଆକ.ଭବ ଆଠ.କଣ ଆଯ.ଫର ତ ମନଆ ଡ ଆ ଭ ଆନ.ଜଆଠ.କଣ ଯଆଏକଆ... ଫ ଧ ନ ସବ /ସ ସଦ ୟ ନ ଫବ ଚନ ଭଣ ଡ I ୧. କବ ଟଯଙ କ ନ ଭ ୨. ସର କବ ଟଯ ଯ ଚୟ ତ ରଯ ଆ ଅଆସ (EPIC) ସ ଖ ୟ (ମଦ ଜଣ ଥ ଏ) : ୩. ତ / ଭ ତ / ସ ୱ ଭ ଙ କ ନ ଭ ୫. ଜନମ ତ ଯ ଖ (DOB) ୪. ର ଙ ଗ ( ଯ ଷ / ଭହ ) (ଦ ନ/ଭ ସ/ଫଷବ ଏହ ନ ସ କଯ)../ /. (ମଦ ଜଣ ନ ହ କତକଫ ଫଷବକଯ ଫୟସ) ୬. ଠ ଣ ୧ଭ ଜ ନ ୟ ଯ, ୨0... (i) ଘଯ/ ଦ ୱ ଯ ସ ଖ ୟ : ସ ଦ. ଫଷବ..ଭ ସ (ii) ଯ ସ ତ / ଭହର / ଗ : (iii) ଞ ଚ/ ସ ଥ ନ: (iv) ସହଯ / ଗ ର ଭ: ନ ତନଆ ବ ଟଯଆଯଚୟଆତ ରଆଚ ଛ. ଯ ଆଡ.ଇଡସ.ଆ(EPIC) ଡଫ ଆ ଡ ଆଭ ଆନ.ର ଦ ମ ଯ.ତଆ ୟଆସ ଆ ଯ ଣ ଆ ଡ.ଇଡସ.ଆ (EPIC) କ ଆ ପଯସ ତଆ କଯ.ଛ. ଆ ଉଯର.ଖ ତଆ ନ.ଫମ ଚନଆଭଣ ଡ ଯଆ ବ ଟଯଆତ ର.କ ଯଆ ଭ ଯଆ ନ ଭଆ ଯଜଆ ଡଛ. ଯ ଆ ବ ଟଯଆଯ.ଚୟଆତ ରଆ ଡଫ ଆ ଡ ଆ ଭ ଯଆ ଫ.ଆସକ ଷ ଯଆଫ.ଫଯଣ ଆନ.ଭନ ଯଆ.ଇଗର ଆ:- (v) ନ କ ଡ : (vi) ଥ ନ : (vii) ଜ ଲ ଲ : (viii) କଦ ହଯ କବ ଟଯ ଯ ଚୟତ ର ଆ ଦଯଖ ସ ତଯ ଯଣ: ୧. ଭ ଆ ଅଆସ (EPIC), ବ ଅଯସ /ସ ଏସସ ଯ ସ ଗ ରହ ଯ କନଫ ୨. ଭ କଭ ଆ ଅଆସ (EPIC) ଡ ଯ ଚୟକଯ ଗ ରହଣ ଯ ଫ (ନ ଜସ ୱ ଠ ଣ ଏଫ ଡ ଟ ଟ ରଗ ମ ଆଥ ଫ ରପ ସ ରଗ ନ ଯ ମ ଆଛ ) ୩. ଭ ଫ.ଏର.ଓ ଙ କ ଠ ଯ ଆ ଅଆସ (EPIC) ସ ଗ ରହ ଯ କନଫ (ix) ଉଦ ଷ ଟ କ ଠଯ କଯ ଠ କ ( ) ଚ ହ ନ ଦ ନ ତ ଭ ଏତଦ ୱ ଯ ଖ ଣ ଡ ଅ / ଯ ଣ ଡବ କପଯ ଆକଦଉଛ ଭ, ଯଣ ହଜ ମ ଆଥ ଫ ଡବ ଯଫର ତ ବ ସଭୟକଯ ନ ର ବ କର କପଯ ଆକଦଫ ଆ ଙ ଗ ଯଫଦ ଗ ତ ଯ ଖ : ସ ଥ ନ : କ ମୟ ୟଆଫୟଫ ଯଆ ଡ ଆ ଅଆସ (EPIC) ପ ରଦ ନ ଯ ମ ଆଥ ଫ ପ ରଭ ଣ ଯଣ (ଡଇଯଓଆଙ କଆପ ରତ.ନ.ଧ ଙ କଆଦ ୱ ଯ ଆ ଯଣଆ ଫ) ବ ଗ ସ ଖ ୟ : ବ ଗକଯ ନ ଫବ ଚ ଙ କ କ ରଭ ସ ଖ ୟ କଡଜ ଗକନକଟଡ ପକଟ ଗ ର ପ କର କ ସନ(DPL) କଯଜ ଷ ଟଯ ସ ଖ ୟ : କଯଜ ଷ ଟଯକଯ କ ରଭ ସ ଖ ୟ : ମ ଞ ଚ ଯ : ତ ଯ ଖ.../.../ ୨0... ଘ ନ ର (Duplicate) କବ ଟଯ ଯ ଚୟ ତ ର ଆଥ ଫ ଯ ତ ଯ ଖ - - ଦସ ତଖ ତ ଭବ ଭନ ସବ ସ କସଣ ଟଯଯ (CSC) ଅଆଡ ନଭବଯ ନ.ଫମ ଚକଙ କଆଦ ୱ ଯ ଆଡ ର. କଟଆ(Duplicate) ଡ.ଇଡସ.ଆ(EPIC) ଡଥ ଫ ଯଆସ ୱ କ ତ. ୨0... ନ ଫବ ଚ ଙ କ ଦସ ତଖ ତ ଭବ ଟ ଚ ହ ନ (ଅକଫଦନ ଯ ଙ କ ଦସ ତଖ ତ) କଟ ନ ନଭବଯ ଭବ ଯସ ଦ ନଭବଯ