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प्रतिलिपि:

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1 उ य प डम ट ह थक यर क रप र शन (प.एच.स.) सभ मर ज क इल ज सम नत क आध र पर, ग रम, सम न और अन कप क स थ करन क प रय स करत ह इस उ य स और यह समझत ह ए क क छ मर ज आ थर क त ग क क रण अपत ल क अपन बल क भ गत न नह कर सकत, प.एच.स. न च दए गए क ववरण क अन स र, उन प त र मर ज क, ज अपन इल ज क खचर वहन नह कर सकत, प रद न करक उनक मदद कर ग प.एच.स. व र यह नपक षत और सम नत स ल ग ह, इसक लए मर ज और उनक प रव र व ल क यह कतर य ह क व समय पर सह स चन उपलध कर ए इस क यर क रम क आग प.एच.स. क यर क रम ( व.स.क.) कह गय ह अफ डबल क यर एक ट (ए.स.ए.) क अन स र, प.एच.स. क वत य सह यत क अ तगर त वत य सह यत क लए प त र कस भ मर ज स, आप तक ल न य ज़र वश ष इल ज क लए ब मत मर ज स स म यतय प रभ रत बल स अ धक प रभ र नह लय ज एग प डम ट ह थक यर क अ तगर त और इस क तहत ज मर ज वत य सह यत क प त र ह उनस इस अव ध क द र न, जसक लए उह म ज र क गय ह, उनक वश ष इल ज पर ज खच र ह आ ह वह नह लय ज एग ज स क न च अ धक वत र स व णर त ह, इस म: क लए प त रत म नद ड श मल ह मर ज व र क लए आव दन करन क तर क क बत य गय ह क नध र रण करन क लए प रय ग क ज न व ल प र क रय, अप ल क प र क रय और आन म नक प त रत क वणर न ह यह व णर त कय गय ह क प.एच.स. क प रय क क य र लय अपन स व क ष त र क सम द य म इस क कस प रक र स य पक प रच र-प रस र कर ग प र शट अ और ब म प.एच.स. क अ तगर त प र क टस करन व ल उन प रद त ओ क स च द गय ह ज क हम र क म नत ह और ज नह म नत ह ज स क क़ न न व र अप क षत ह, प.एच.स. अपत ल और स व य जत च कसक सभ मर ज, उनक भ गत न करन क क षमत पर य न दए बन, क आप तक ल न आवयकत ओ क प णर करन क लए वचनबद ध ह Page 2 f 13

प.एच.स. आप तक ल न च कस स व ओ, मर ज क वत य सह यत द न, और च रट क यर स स ब धत सभ स घ य और र य-क न न तथ व नयम, जनम स म जक स रक ष अ ध नयम क ध र 1867 और आत रक र जव क ड क ध र 501 (आर) भ श मल ह ल कन इह तक स मत नह ह, क अन प लन कर ग 2 य त यह प डम ट ह थक यर क सभ अपत ल और स व य जत च कसक पर ल ग ह 3 प रभ ष ए स म यतय बल म ड ल ज न व ल रकम (ए.ज.ब.) प.एच.स. व र प रद न क ज न व ल बल य ग य स व ओ क लए म डक यर और कम शर यल/प रब धत क यर क प नय स प र त औसत प र तप तर प र तशतत प त र स व ए इस क अ तगर त प त र स व ओ म य स व ए श मल ह (1) आप तक ल न च कस कक ष म प रद न क ज न व ल आप तक ल न च कस स व ए, (2) ज वन क लए खतर उपन करन व ल थ तय म ग र-आप तक ल न च कस कक ष म प रद न क ज न व ल ग र-व क पक स व ए, और (3) च कस क ट स आवयक अय स व ए (न च द गय प रभ ष ए द खए) आप तक ल न द खभ ल मर ज क व य क ग भ र ख़तर स, शर र क क यर प रण ल क ग भ र क ष त स, और/य शर र क कस अ ग य भ ग क द क रय स बच न क लए ज़र त क लक द खभ ल अस ध रण वस ल क रर व ई आई.आर.एस. और ट र ज़र वभ ग व र प रभ षत उन क रर व इय क स च ज ह थ क यर स गठन इल ज क खचर क प र त करन क लए प रय ग कर सकत ह बशत उहन यह नध र रत करन क लए उ चत प रय स कर लए ह क वह य क त क प त र ह य नह य क रर व इय इस क ध र 4.7 म आग प रभ षत क गय ह और इनम क र डट य र / रप टर ग एज सय क प र तक ल स चन द न, स थ ह व तन र कन ज स य यक आद श प र त करन ज स क रर व इय श मल ह उन ग र-ब मत य क तय क प रद न क गय ह थक यर स व ए ज प.एच.स. स वत य सह यत प र त करन क म नद ड क प र करत ह और ज प.एच.स. और उसक स व नय जत च कसक व र प रद न क ज न व ल च कस क ट स आवयक स व ओ क खचर वहन करन म अक षम ह Page 3 f 13

सकल प रभ र मर ज क इल ज स ब ध स व ओ क प र वध न क लए स वद गत सम य जन/य छ ट ल ग करन स पहल स गठन व र नध र रत प णर दर पर क ल प रभ र ग र टर मर ज क बल क भ गत न क लए जम द र य क त: वह वय मर ज य क ई अय य क त ह सकत ह प रव रक इक ई प रव रक इक ई म व स र ल ग आत ह ज कस नव स थ न पर आमत र पर स थ रहत ह, और जसक इत म ल मर ज क स घ य गर ब तर (एफ़.प.एल.) क नध र रण करन क लए कय ज त ह प रव रक इक ई क सभ सदय क उस घर क अपन थ ई नव स म नन च हए च कस क ट स आवयक स व ए कस मर ज क द ज न व ल व स व ए ज ज वन क ख़तर म ड लन व ल, कट य ददर उपन करन व ल, श र रक वकल गत य खर ब उपन करन व ल, वकल गत उपन करन य बढ़ न व ल य ब म र अथव अशक तत उपन करन व ल थ तय क पहच नन, कम करन, ठ क करन, इल ज करन य उनक आक रमण य बग ड़ क र कन क लए द ज त ह, और स व क लए अन र ध करन व ल य क त क लए उस इल ज स अ धक प रप रक य कम खच र ल अय क ई इल ज उपलध य अन क ल नह ह त व क पक, नव रक और/य नय मत प रक र क स व ए य प र क रय ए प त र स व ए नह म न ज त प त र स व ओ म श मल न ह न व ल अय च कस स व ए ह क म टक प र क रय, प रजनन स व ए, व वक और क यर प लक व य, यवस यगत व य और रट ल-ज स स व ए, और ऐस अय स व ए जनक स ब ध म पहल ह व शट व वक/प क ज म य- नध र रण यवथ म ज द ह यह क ई वत त स च नह ह और इसम प.एच.स. कभ भ स श धन कर सकत ह च कस य आवयकत क ब र म अगर क ई प रन उपन ह ग त इस ब र म अ तम नध र रण क य र लय क म ख य च कस अ धक र कर ग क इल ज त र त करन ह य /और च कस क ट स आवयक ह प.एच.स. इमरजस म डकल ट र टमट ए ड ए क टव ल बर एक ट (ई.एम.ट.ए.एल.ए.) व र थ पत सभ म नक क प लन कर ग स घ य गर ब तर (एफ़.प.एल.) प र धक र 42 य.एस.स. ~9902(2) क अ तगर त य.एस. व य एव म नव स व वभ ग व र फ़ डरल र जटर म समय-समय पर नध र रत क गय प रव रक इक ई पर ल ग आय स म Page 4 f 13

आन म नक प त रत वह प र क रय जसक व र प.एच.स. क प त रत नध र रत करन क लए, य क त क अल व, अय त स प र त स चन क इत म ल कर सकत ह य प वर क प त रत नध र रण क प रय ग कर सकत ह ग र-ब मत व मर ज जनक ब म नह ह त य जनक प स ह थक यर प रद त ओ क प र त अपन वत य द नद र च कत करन क लए अय-पक ष य सह यत क स धन नह ह त 4 इस म दए गए म नद ड क आध र पर प त र मर ज क द त ह ए प.एच.स. उन मर ज क मदद कर ग ज अपन इल ज क खचर वहन नह कर सकत 4.1 क लए प त रत म नद ड जन मर ज क ब म नह ह त और जनक प रव रक इक ई क आय स घ य गर ब तर (एफ़.प.एल.) दश नदश क 300% क बर बर य उसस कम ह त ह, ज स क नन ल खत स रण म दख य गय ह, उह (100% छ ट) द ज सकत ह कस मर ज क प त रत नध र रत करत समय प.एच.स. नल, ल ग, आय, य नक उम खत, ध मर क ज ड़ व य प रव स थ त पर वच र नह करत Page 5 f 13

2016 स घ य गर ब तर दश नदश प रव र/प रव रक इक ई म ल ग क स ख य गर ब स ब ध दश नदश 1 $11,770 2 $15,930 3 $20,090 4 $24,250 5 $28,410 6 $32,570 7 $36,730 8 $40,890 8 स अ धक य क तय व ल प रव र/प रव रक इक ई क म मल म प रय क अ त रक त य क त क लए 4,160 ड लर ज ड़ द प.एच.स. ज जर य र य क म ड एड य स म जक स रक ष प रश सन क ल भ प र त करन क लए ब हर वडर क इत म ल करक मर ज क मदद कर ग मर ज य मर ज क ग र टर क लए यह अ नव यर ह क व ज जर य म ड एड और/य एस.एस.आई. क आव दन पत र प र क रय क अन प लन कर ज सहय ग नह करग उह प.एच.स. नह द ज एग क आव दन पत र क प णर करन और प रत त करन क क म म भ ब हर वडर सह यत कर सकत ह ज जर य म ड एड और/य एस.एस.आई. क तहत ल भ उपलध ह न य न ह न क नध र रण, प.एच.स. व र द न क ब र म अ तम नणर य लए ज न स पहल ह कर लय ज न च हए 4.2 क लए आव दन पत र द न यह प.एच.स. क न त ह क क आव दन पत र क अपव द क आध र पर प र स स कय ज ए सभ मर ज क ज च जनस ख यक य और क र डट र क ड क इल क ट र नक ज च करक क ज एग त क प रव रक आय, प रव र क आक र और भ गत न करन क झ न क नध र रण कय ज सक इन Page 6 f 13

म नद ड क उपय ग ह त मर ज क प त रत क नध र रण करन क लए कय ज एग य द इल क ट र नक ज च प र क रय म मर ज क अन म दन नह ह प त त एक क गज पर आव दन पत र और समथर क दत व ज अ नव यर त प र त कए ज ए क गज पर आव दन पत र इस प रक र प र त कए ज ए : 1. व बस इट पर ऑनल इन http://www.piedmnt.rg/patient tls/bill pay 2. प डम ट क सभ अपत ल क द खल /प ज करण क ष त र म ऑनस इट 3. कटमर सय शन सटर य न 855-788-1212 पर फ़ न करक 4. नन ल खत पत पर य.एस.प.एस. ड क व र आव दन पत र क एक प र त ल प भ जन क अन र ध करक : ग र हक सम ध न क द र प डम ट ह थक यर 2727, प स ज़ फ़ र र ड भवन 2, प चव म ज़ल एटल ट, ज.ए. 30339 सभ आव दक क आव दन पत र क स थ नन ल खत स चन द त ह ए प रव रक इक ई क आय क प रम ण अवय द न च हए क आव दन पत र क स प णर त स तभ प र स स कय ज सकत ह (य न अ तम नध र रण कय ज सकत ह ) जब आव दन पत र और सभ स ब धत दत व ज हर ट स प णर ह और उ चत प स प रत त कए गए ह क आव दन पत र क लए क पय नन ल खत दत व ज क म ल य प रम णत प र तय स थ ल ए : फ ट पहच न-पत र र य व र ज र ड र इवर ल इसस, र य क पहच न-पत र, प सप टर, य द त व स स ब ध अथव क ल क फ ट पहच न-पत र व स य र जडस ए लयन क डर (य द ल ग ह ) नव स क प रम ण नन ल खत म स एक स त न तक, जसम म ज द सड़क क पत लख ह, नव स क प रम ण क लए ज़र ह : एक स त न उपय ग स व ओ क बल ज स बजल क बल, ग स क बल, प न क बल, ट ल फ न क बल Page 7 f 13

पट ट क अन ब ध कर ए क रस द जसम म ज द पत लख ह फ़ ड ट स ल टर व टर क र जट र शन क डर अय यवस यक दत व ज ज नव स क पत क सय पत करत ह, ज स क र डट क डर ववरण, आई.आर.एस. म ड एड पत र, क ल क ट डट ल टसर, क बल बल, स ल फ़ न क बल, बक ट टमस, ब धक ववरण, च क क हस, जनम आपक पत अ कत ह, आ द न ट: ए.प.ओ. ब क स स नव स क पत क ज नक र नह मलत आय क प रम ण क लए नन ल खत म स क ई एक दत व ज: म ज द व तन क त न च क क अधपन (मर ज और स झ द र क ) ब र जग र क द व पत र, म मजद र वभ ग क प छत छ स ब ध पत र (डय.ज.-15) य द बचत क सह यत स ग ज र ह रह ह त ह ल ह क त न मह न क बक ट टमट क प र तय क पन क ल टरह ड पर लख ह आ नय क त क पत र जसम श करन क त थ, म ज द स व य जन क थ त, प र त घ ट व तन क दर, प रय क व तन अव ध म प रदत क ल रकम और भ गत न कब-कब कय ज त ह आ द य र प ट कए गए ह इस नणर य स ब ध क ई पत र जसस स क त मलत ह क मर ज क ब र जग र म आवज, म ड एड, स म जक स रक ष अय ग यत, स म य सह यत, आ द मल रह ह फ़ ड ट स ल टर और व तन क च क क अधपन ब घर ह न क प रम ण य आयद त क पन क ल टरह ड पर लख ह आ पत र अय क ई यवस यक दत व ज जनस पत चलत ह क मर ज क स ज वन-य पन कर रह ह आ त क स ख य क प रम ण नन ल खत म स क ई एक प रम ण च हए: पछल स ल क हत क ष रत आयकर ववरण (नव नतम) Page 8 f 13

क ई ऐस नण र यक पत र जसस पत चलत ह क मर ज क ऊपर बच क क न न ज़म द र ह, ज स य य लय क आद श व ल स रक षण य अ भरक ष स ब ध क गज त 18 स ल य उसस कम उम र क प रय क बच क जम प रम णपत र आव दन पत र प णर करन क लए य द मर ज क प स आवयक ज नक र नह ह य व समथर क दत व ज प रत त नह कर सकत य उह पत नह ह क दत व ज कह स प र त कर त व म गर दशर न क लए हम र वत य पर मशर द त ओ स स पकर कर सकत ह क पय हम र ट म स 855-788- 1212 पर फ़ न करक स पकर कर प त र स व ओ क लए प.एच.स. क पहल ववरण प र त ह न क 245 दन क अदर आव दन पत र प र त ह ज न च हए उक त म नद ड क अन प लन करन म च क ह न पर यह क अव क त क आध र बन ज त ह य द क ई आव दन पत र अप णर ह और/य अप क षत समथर क दत व ज प रत त नह कए गए ह त स चन मलन क त स (30) क लडर दन क अदर अप क षत स चन प रद न कर द न च हए, अयथ आव दन पत र अव क त कर दय ज एग 4.3 क प त रत क नध र रण करन क प त रत क नध र रण स ब धत य क त क वत य आवयकत क आकलन क आध र पर कय ज एग इस प र क रय म आव दन पत र द न क प र क रय श मल ह, जसम मर ज य मर ज क ग र टर क ऐस य क तगत, वत य और अय दत व ज प रत त करन ह त ह ज वत य आवयकत क नध र रण करन क लए ज़र ह य द ऐस प रत त ह त ह क कस ग र-ब मत मर ज य उनस स बद ध ग र टर क प स प त र स व ओ क बक य बल क भ गत न करन क लए पय र त आमदन य स स धन नह ह त वह मर ज य ग र टर क अन र ध कर सकत ह क उपलधत इस क प त रत म नद ड पर आध रत ह ग प.एच.स., क प णर आव दन पत र पर अपन नणर य प णर आव दन पत र और सभ समथर क दत व ज प र त ह न क त स (30) क लडर दन क अदर स चत कर द ग य द आव दन पत र क प.एच.स. क क लए अन म दत कय ज त ह त प.एच.स. फ़ न और/य पत र व र मर ज स स पकर कर ग और प त रत क प रभ व त थ स चत कर ग जस य क त न क लए अन र ध कय ह उस कस अप णर य अन पलध स चन क ज नक र द ज एग आव दक क प च (5) क यर दवस क अदर एक पत र भ ज ज एग जसम आव दन पत र अप णर ह न य ज़र समथर क दत व ज आव दन पत र क स थ न ह न क ज नक र द ज एग Page 9 f 13

जन मर ज क क आव दन पत र क अव क त कय ज त ह उह यह नणर य ल न क प च (5) क यर दवस क अदर अव क त क क रण स चत करत ह ए एक पत र भ ज ज एग इसक ब द इस नणर य क वद ध अप ल करन क लए और क अन म दन प र त करन ह त क ई अ त रक त समथर क दत व ज य स चन प रत त करन क लए मर ज क प स त स (30) क लडर दन क समय ह ग 4.4 अव क त ह न पर अप ल करन जन मर ज क अव क त ह ज त ह व नन ल खत म स कस एक तर क स उस नध र रण क वद ध अप ल कर सकत ह 1. assistance@piedmnt.rg पर ईम ल भ जकर 2. 855 788 1212 पर कटमर स य शन सटर क फ़ न करक 3. नन ल खत पत पर य.एस.प.एस. म ल स पत र भ जकर: ग र हक सम ध न क द र प डम ट ह थक यर 2727, प स ज़ फ़ र र ड भवन 2, प चव म ज़ल एटल ट, ज.ए. 30339 सभ अप ल पर उनक प र त क त थ स दस (10) क यर दवस क अदर वच र कय ज एग और अगल प च (5) क यर दवस क अदर आव दक क फ़ न करक उसक आव दन पत र क अ तम नध र रण स चत कर दय ज एग उसस अगल प च (5) क यर दवस क अदर आव दक क पत र भ भ ज दय ज एग आव दन पत र क प र क रय म मदद करन क लए य अव क त आव दन पत र क म मल म मदद क लए वत य पर मशर द त उपलध ह प.एच.स. क वत य पर मशर द त उसक सभ अपत ल म उपलध ह, अथव मर ज कटमर सय शन सटर क 855-788-1212 पर फ़ न भ कर सकत ह 4.5 आन म नक प त रत क लए प रत त कए गए औपच रक आव दन पत र क प त रत क नध र रण करन क जस तर क क वणर न ऊपर ध र 4.3 म कय गय ह उसस अलग, मर ज क अय पक ष य ज च व ध व र प रद न कए गए प रम ण क आध र पर भ प त र म न ज सकत ह ( आन म नक प त रत ), उसक ब म क थ त फर च ह क छ भ ह आन म नक प त रत क अ तगर त क प त र ह न क लए मर ज Page 10 f 13

क स घ य गर ब तर 300% स अ धक नह ह न च हए अय पक ष य ज च व ध स प र त ह ई स चन मर ज क वत य थ त क सय पन करन म मददग र ह ग और क नध र रण करन क लए उसक उपय ग एकम त र दत व ज त क प म कय ज सकत ह ज मर ज आन म नक प त रत क म यम स क लए अहर त प र त करत ह उह व य क तक ख त आध र पर आध रत स व ओ क लए कवर कय ज त ह ज आन म नक प त रत क प र क रय म क लए अप त र ह ज त ह व ध र 4.2 म यथ व णर त म नक आव दन पत र प र क रय क अ तगर त आव दन पत र द सकत ह 4.6 मर ज क बल म ड ल गय रकम क लए अन म दत कए गए मर ज क बल म कस भ थ त म सकल प रभ र नह ड ल ज त जन मर ज क ब म नह ह त उनक म मल म प त र स व ओ क लए सकल प रभ र पर 100% क छ ट ल ग क ज त ह स म यत बल म ड ल ज न व ल रकम (ए.ज.ब.) क गणन करन क लए प.एच.स. प छ द ख व ल तर क अपन त ह ए.ज.ब. क गणन स स ब धत अ त रक त य र वत य सह यत ट म स assistance@piedmnt.rg पर स पकर करक प र त कए ज सकत ह 4.7 वस ल क प रथ ए और न तय जन आव दन पत र क क लए अन म दत कय गय ह उह ऐस बक य ख त स स ब धत वस ल प रय स स छ ट मल ज एग ज आठ (8) मह न क अन म दन समय-स म क अ तगर त आत ह क लए अन म दत कए गए कस भ ख त क प.एच.स. वस ल एजस क प स नह भ ज ग य क र डट य र क रप टर नह कर ग ख त क ज श षर श आठ (8) मह न क अन म दन समय-स म क द यर क ब हर ह उसक लए स म य वस ल प रय स ल ग हग, ज स क प.एच.स. क ब ल ग और वस ल म पटत स चत कय गय ह अ धक ज नक र क लए क पय वह द ख जब तक प.एच.स. यह नध र रत करन क लए उ चत प रय स नह कर ल त क मर ज इस क अ तगर त क प त र ह अथव नह, तब तक वह कस मर ज/ग र टर क व तन क र कन, प र थ मक नव स थ न क ग रहण धक र प र त करन य अय क न न क रर व ई ज स अस ध रण वस ल प रय स नह कर ग Page 11 f 13

4.8 मर ज और सम द य क क यर क रम क ज नक र द न प डम ट ह थक यर क प रय क क द र प.एच.स. क यर क रम क अ धस चन क प रच र-प रस र कर ग प रच र-प रस र क उप य म अपत ल म म ज द और मर ज क वत क द खभ ल करन व ल कमर च र व र आप तक ल न कक ष, द खल द न क कक ष, प ज करण क ष त र म और प.एच.स. व र च न गए अय स वर ज नक क ष त र म इस स चन क प रक शन कय ज न ज स उप य श मल ह इसक अल व, वत य सह यत क यर क रम क ज नक र वय -भ गत न क नध र रण ह न क ब द मर ज क ज र कए ज न व ल सभ बल म भ म ज द रहत ह द खल स ब ध दत व ज क स थ भ हम सरल भ ष म इस क यर क रम क स र श द द त ह प.एच.स. क स प णर Piedmnt.rg पर प रक शत करत ह, और ब र शर क प म क स क षत प प ज करण और द खल व ल क ष त र म, स थ ह सम द य क अदर जह -जह प.एच.स. अपन स व ए द त ह वह भ उपलध रहत ह, ह त आव दन पत र और सरल भ ष म इस क स र श अ गर ज क स मत प रव णत रखन व ल कस भ ऐस जनस ख य क प र थ मक भ ष म उपलध ह ज उस सम द य क क ल जनस ख य क दस (10) प र तशत स अ धक ह जस सम द य म प.एच.स. स व ए द त ह 4.9 नय मक अप क ष ए इस क क य र वयन करत समय प.एच.स. ऐस सभ स घ य, र य य और थ न य क न न, नयम और व नयम क प लन कर ग ज इस क अ तगर त आन व ल ग त व धय पर ल ग ह त ह 5 प रवतर न और अपव द इस क अन प लन करन म च क ह न पर कमर च रय क म मल म स व सम त तक क अन श स नक क रर व ई क ज सकत ह और अय पक ष क क मर क, छ त र य वय स वक क म मल म स वद य स व ए सम त करन क क रर व ई क ज सकत ह 6 स दभर ई.एम.ट.ए.एल.ए. Page 12 f 13

ब ल ग और कल क शन क आव दन पत र क वकर श ट 7 प र शट 7.1 प र शट A: प डम ट ह थक यर क अपत ल और प.एच.स. व र स व नय जत च कसक व र कए गए इल ज क अल व अय प रद त ओ व र कय गय आप तक ल न और च कस क ट स आवयक इल ज भ इस क अ तगर त श मल कय ज त ह 7.2 प र शट B: ज क ल नक प.एच.स. क न त म श मल ह य उसक सम न करत ह उनक स च नन ल खत वभ ग स स पकर करक प र त क ज सकत ह यह स च द वषर म एक ब र अपड ट क ज एग ग र हक सम ध न क द र प डम ट ह थक यर 2727, प स ज़ फ़ र र ड भवन 2, प चव म ज़ल एटल ट, ज.ए. 30339 Page 13 f 13