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For customers registered under National Do Not Call Registry, this will be considered as consent to communicate with him/her on the contact details provided herein. Policyholder/Payor s ID & Address proof along with PAN card to be submitted. In case Policyholder/Payor does not have PAN Card the please submit Form 60/61. यह द ए गए स पर क व वरण सभ भ व स च र क ल ए अदयतन क ए ज ए ग. न शनल ड न ट क ल रजजसट क अ तर गत प ज क त ग हक क ल ए, यह इसम प रद न क ए गए स पर क व वरण पर उसस स च र करन क ल ए सहमत क र प म म न ज एग प ल स ध रक/प यर क प न क र ड उसक आईड और पत प रम णपत र क स थ जम कर. यद प ल स ध रक क प स प न क र ड नह ह त क पय फ र म 60/61 सबलर ट कर. I would like to pay an Additional Single Premium Topup amount of ` by Cash/Cheque/DD No. dated drawn on म न मनल ख त त ल क म उल लख त फ़ ड म न व श करन क ल ए नकद/ड ड /च क स खय. द न क ज आहर त ह For ` (in words) to be invested in the funds as mentioned in the table below. स अत र कत एकल प र लरयम र श ` (शब म ) क भ गत न करन च हत ह. 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In case aggregate of annualised premium and Topup amount Paidby you equals or exceeds Rs. 1lakh,then incomeproof is required. *अत र कत एकल प र म यम ट पअप (एएसप ट प ) आपक दव र ऊपर क स प रत शत क उ ल ख नह क ए ज न क म मल म एएसप ट प र श क वर तम न आव टन क र श क अन स र न व श त क य ज एग. एएसप ट प क न यत नव न करण प र लरयम क प रत सम य ज त नह क य ज एग. क पय धय न द क ऊपर वर ण त आब टन क वल उपर कत वयवह र क ल ए ह ल ग ह, न क न यम त प र लरयम क ल ए, ग हक दव र अद व र ष क क त प र लरयम और ट प अप क सरग र श र पए 1 ल ख क बर बर य अध क ह त ह त आय प रम ण क जर रत ह त ह, क पय इस वयवह र पर आयकर क न न क ध र 10(10 ड ) और ध र 80स क न ह त थ क ल ए अपन कर सल हक र स सल ह ल. My current gross total income from all sources is ` per annum. If the said amount plus the aggregate regular premium payable in the financial year is equal to or exceeds llakh, enclose selfattested copies of the documents mentioned below and information (The proofs are not required if provided earlier.) सभ स त स म र वर तम न क ल आय प रत वर ष ह, यद उकत र श और व त त य वर ष म द य क ल न यम त प र लरयम क य ग र पए 1 ल ख क ब र बर य अध क ह त ह त म न न च वर ण त दसत व ज क सव सतय प त प रत य और ज नक र स लगन क ह. (पहल द ए प रम ण क आवशयकत नह ह a. Proof of identity and proof of residence. (The proofs are not required if provided earlier) b. Proof of income e.g. latest income tax returns etc. a. पहच न और न व स क प रम ण. (यद पहल स प रद न क ए गए ह, त प रम ण क आवशयकत नह ह त ह ) b. आय क प रम ण उद. नव नतम आयकर रर टन म आद. Source of funds: (please state %under each headtotaling upto 10) (Topup only) क स त: (क पय 10 तक क य ग क अ तर गत % बत ए ) (क वल ट पअप) Salaries वय तन Business Property वयवस य स पसतत House घर General Rules: 1. Request for the above transactions are acceptable subject to cutoff rules followed by HDFC Life in accordance with IRDAI. The current cutoff timing for accepting requests to be processed with same day V is 3pm IST. 2. In case a prior unit allocation is pending, your current request will be processed on the successive working day. 3. If a Switch & Topup request is received together, Switch transaction will be processed first. In case a prior unit allocation is pending, your current request will be processed on the successive working day. 4. Policy servicing charges may be levied as applicable. Please refer to your policy document for details. स म नय न यम: 1. उपर कत वयवह र क ल ए न व दन स व क र य ह ज आइआरड ए क अन स र एचड एफस ल इफ दव र अपन ए ज न व ल क टऑफ न यम क अध न ह. उस द न क एनएव क स थ प रकर य य त क ए ज न ह त न व दन क स व क र करन क ल ए वर तम न क टऑफ समय भ रत य म नक समय न स र द पहर 3 बज ह. 2. यद क ई प र व य नन ट क आव टन ल ब त ह, त आपक वर तम न अ नर ध र लरक क र य द वस पर प रकर य य त क य ज एग. 3. यद जसवच और ट प अप अन र ध एक स थ म लत ह त जसवच वयवह र क पहल प रकर य य त क य ज एग. 4. प ल स स व श क न यम न स र ल ग ह ग क पय व वरण क ल ए अपन प ल स दसत व ज द ख. I confirm having read all the relevant policy provisions before making this application and having under stood them and its consequences. I further Confirm that the premium paid above is derived out of legitimate sources of funds. I understand and agree that all the instructions authorised by me through this form are made under my consent and are not provided under any duress or compulsion and HDFC Life has agreed to carry out the same on my behalf. I under take not to raise any action/ claim whatsoever against HDFC Life for any reasons thereto. म यह आवय दन करनय सय पह य सभ स ब ध त प ल स द त वय ज क पढ नय तथ उनह और उनकय पर ण म क समझनय क प ष ट करत ह क ऊपर अद प र म यम धन कय उच त स त सय प र त क य गय ह. म समझत ह और सहमत ह क इस फ म म कय जर ए सभ तनदद श मय रय दव र प र ध क त ह और इनह मय र सहमत सय द य गय ह तथ इनह क स जबरद त य अन व र यत सय नह द य गय ह, और एचड एफस ल इफ नय इसय मय र ओर सय स च ल त करनय कय ल ए सहमत द ह. म क स भ क रणवश एचड एफस ल इफ कय ख ल फ क स भ तरह क क र रव ई य द व नह करनय क घ षण करत ह. 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Maximise Insurance benefits with Topups ट पअप कय स थ ब म ल भ अध कतम कर Looking for a topup? Login to My Account or Register now! क ई ट पअप ढ ढ रहय ह? मय रय ख तय म ल ग न कर य अभ प ज क त कर! My Account Login मय र ख त ल ग न Register Now! अभ प ज क त कर! For queries or information: अध क ज नक र कय ल ए www.hdfdife.com service@hdfclife.com 18602679999 (Local charges apply). DO NOT prefix any country code e.g. +91 or 00 (Available MonSat from 10 am to 7 pm) (स न य श क ल ग ह ग ). क ई द श क ड क उपसर ग न लग ए उद. +91 य 00 (स मव र स शन व र स बह 10 बज स श म 7 बज तक उपलबध) MSCNO 398302041507 HDFC Standard life Insurance Company Limited. IRDAI Registration No. 101. Regd. Off: Lodha Excelus, 13th Floor, Apollo Mills Compound, N. M. Joshi Marg, Mahalaxmi, Mumbai 400011, India HDFC ट डर ड ल इफ इ शय र स क पन ल म टय ड. IRDAI प ज करण स खय 101. प ज क त क र य लय: ल ध एकस य स, 13व म ल, अप ल लर स क प उ ड, एन.एम ज श म र ग, मह लक र, म बई400011. भ रत CIN: L65110MH2000PLC128245

/ HDFC Unit Linked Endowment Plan HDFC य नन ट ल कड ए ड वम ट पल न HDFC Unit Linked Endowment HDFC य नन ट ल कड ए ड वम ट HDFC Unit Linked Young Star Plan HDFC य नन ट ल कड य ग स ट र पल न HDFC Unit Linked Young Star HDFC य नन ट ल कड य ग स ट र HDFC Unit Linked Young Star Plus HDFC य नन ट ल कड य ग स ट र पलस HDFC Unit Linked Endowment Plus HDFC य नन ट ल कड ए ड वम ट पलस HDFC Unit Linked Young Star Suvidha HDFC य नन ट ल कड य ग स ट र स व ध HDFC Unit Linked Young Star Suvidha Plus HDFC य नन ट ल कड य ग स ट र स व ध पलस HDFC Unit Linked Endowment Suvidha HDFC य नन ट ल कड ए ड वम ट स व ध HDFC Unit Linked Endowment Suvidha Plus HDFC य नन ट ल कड ए ड वम ट स व ध पलस 101L015V01 101L015V02 101L019V01 101L019V02 101L023V01 101L024V01 101L025V01 101L026V01 101L027V01 101L028V01 Instruments मन म कद ट इ र म ट स र वजन क जम & Corp Bonds सरक र प रत भ त और Liquid ललजकवड ULIF00102/01/04Liquid101 10 *012 months / मह न 0 3 Stable Managed जस र प रब ध त ULIF00720/06/07StableMgFd101 *1218 months / मह न 50 10 *1824 months / मह न 0 2 *More than 24 months *24 मह न स अध क Secure Managed स रक क षत प रब ध त ULIF00202/01/04SecureMgtF101 to/ स 2 75% to/ स 10 Defensive Managed रक ष तरक प रब ध त ULIF00302/01/04DefensiveF101 to/ स 5% to/ स 15% 5 to/ स 85% 15% to/ स 3 Balanced Managed स त ल त प रब ध त ULIF00402/01/04BalancedMF101 to/ स 5% to/ स 15% 2 to/ स 7 3 to/ स 6 Managed इक व ट प रब ध त ULIF00616/01/06MgFd101 to/ स 5% to/ स 1 to/ स 4 6 to/ स 10 Growth व पध ULIF00502/01/04Growth101 to/ स 5% 95% to/ स 10 *स ब ध त प ट मफ ल य म प रत भ त / इ स र म ट क बक य पर पकवत क इ ग त करत ह. Page 3

/ HDFC Unit Linked Enhanced Life Protection II / HDFC य नन ट ल कड एनह सड ल इफ प र ट कशन II HDFC Unit Linked Endowment Plus II / HDFC य नन ट ल कड ए ड वम ट पलस II HDFC Unit Linked YoungStar Plus II HDFC य नन ट ल कड य ग स ट र पलस II HDFC SimpliLife / HDFC स पल ल इफ HDFC SimpliLife / HDFC स पल ल इफ HDFC SimpliLife / HDFC स पल ल इफ HDFC Unit Linked Young Star II / HDFC य नन ट ल कड य ग स ट र HDFC Unit Linked Endowment II / HDFC य नन ट ल कड ए ड वम ट II HDFC Unit Linked Endowment Winner/ HDFC य नन ट ल कड ए ड वम ट व नर HDFC Unit Linked Young Star Champion / HDFC य नन ट ल कड य ग स ट र च प यन HDFC Young Star Super / HDFC य ग स ट र स पर HDFC Endowment Super / HDFC ए ड वम ट स पर HDFC Young Star Super Suvidha / HDFC य ग स ट र स पर स व ध HDFC Endowment Super Suvidha / HDFC ए ड वम ट स पर स व ध HDFC Young Star Supreme Suvidha/ HDFC य ग स ट र स प र र स व ध HDFC Endowment Supreme Suvidha / HDFC ए ड वम ट स प र र स व ध HDFC Endowment Supreme/ HDFC ए ड वम ट स प र र HDFC Young Star Champion Suvidha / HDFC य ग स ट र च प यन स व ध HDFC YoungStar Supreme / HDFC य ग स ट र स प र र HDFC Endowment Champion Suvidha / HDFC ए ड वम ट च प यन स व ध 101L030V01 101L031V01 101L032V01 101L033V01 101L033V02 101L033V03 101L036V01 101L038V01 101L041V01 101L042V01 101L048V01 101L049V01 101L050V01 101L051V01 101L052V01 101L053V01 101L058V01 101L059V01 101L060V01 101L061V01 Instruments & मन म कद ट इ र म ट और स र वजन क जम & Corp Bonds सरक र प रत भ त और Liquid II ललजकवड II ULIF02208/10/08LiquidFdII101 10 Stable Managed II स य प रब ध त II ULIF02308/10/08StableMFII101 0 10 (*Upto 24 Months) (*24 म ह तक) Secured Managed II स रक क षत प रब ध त II ULIF02408/10/08SecureMFII101 to/ स 25% 75% to/ स 10 Defensive Managed II रक ष तरक प रब ध त II ULIF02508/10/08DefnsvFdII101 to/ स 2 5 to/ स 85% 15% to/ स 3 Balanced Managed II स त ल त प रब ध त II ULIF02608/10/08BalncdMFII101 to/ स 2 2 to/ स 7 3 to/ स 6 Managed II इक व ट प रब ध त II ULIF02708/10/08MFII101 to/ स 15% to / स 4 6 to/ स 10 Growth II व पध II ULIF02808/10/08GrwthFndII101 to/ स 1 9 to/ स 10 *स ब ध त प ट मफ ल य म प रत भ त /इ स र म ट क बक य पर पकवत क इ ग त करत ह. Page 4

HDFC Unit Linked Pension II HDFC य नन ट ल कड प शन II HDFC Unit Linked Pension Maximiser II HDFC य नन ट ल कड प शन म जकसर इजर II HDFC Pension Super HDFC प शन स पर HDFC Pension Supreme HDFC प शन स प र र 101L039V01 101L040V01 101L047V01 101L055V01 HDFC Unit Linked Pension Maximiser II HDFC य नन ट ल कड प शन म जकसर इजर II 101L056V01 HDFC Pension Champion HDFC प शन च प यन 101L057V01 Instruments & मन म कद ट इ र म ट और स र वजन क जम & Corp Bonds सरक र प रत भ त और Liquid II ललजकवड II ULIF02208/10/08LiquidFdII101 10 Stable Managed II स य प रब ध त II ULIF02308/10/08StableMFII101 0 10 (*Upto 24 Months) (*24 म ह तक) Secured Managed II स रक क षत प रब ध त II ULIF02408/10/08SecureMFII101 to/ स 25% 75% to/ स 10 Defensive Managed II रक ष तरक प रब ध त II ULIF02508/10/08DefnsvFdII101 to/ स 2 5 to/ स 85% 15% to/ स 3 Balanced Managed II स त ल त प रब ध त II ULIF02608/10/08BalncdMFII101 to / स 2 2 to/ स 7 3 to/ स 6 Managed II इक व ट प रब ध त II ULIF02708/10/08MFII101 to / स 15% to/ स 4 6 to/ स 10 Growth II व पध II ULIF02808/10/08GrwthFndII101 to/ स 1 9 to/ स 10 *स ब ध त प ट मफ ल य म प रत भ त /इ स र म ट क बक य पर पकवत क इ ग त करत ह. Page 5

/ HDFC Unit Linked Pension Plan HDFC य नन ट ल कड प शन पल न HDFC Unit Linked Pension HDFC य नन ट ल कड प शन HDFC Unit Linked Pension Plus HDFC य नन ट ल कड प शन पलस 101L016V01 101L016V02 101L029V01 Instruments मन म कद ट इ र म ट स र वजन क जम & Corp Bonds सरक र प रत भ त और Liquid ललजकवड ULIF00802/01/04Liquid101 10 *012 months/ मह न 0 3 Stable Managed स य प रब ध त ULIF01420/06/07StableMgFd101 *1218 months/ मह न 50 10 *1824 months/ मह न 0 2 *More than 24 months (*24 मह न तक) Secured Managed स रक क षत प रब ध त ULIF00902/01/04SecureMgtF101 to/ स 5% to/ स 2 75% to/ स 10 Defensive Managed रक ष तरक प रब ध त ULIF01002/01/04DefensiveF101 to/स 5% to/ स 15% 5 to/ स 85% 15% to/ स 3 Balanced Managed स त ल त प रब ध त ULIF01102/01/04BalancedMF101 to/ स 5% to/ स 15% 2 to/ स 7 3 to/ स 6 Managed इक व ट प रब ध त ULIF01316/01/06MgFd101 to/ स 5% to / स 1 to/ स 4 6 to/ स 10 Growth व पध ULIF01202/01/04Growth101 to/ स 5% 95% to/ स 10 *स ब ध त प ट मफ ल य म प रत भ त / इ स र म ट क बक य पर पकवत क इ ग त करत ह. Page 6

HDFC SL pension Maximus HDFC SL प शन म जकसरस 101L074V01 Instruments,Public,Deposits,Govt Securities & Corp Bonds मन म कद ट इ र म ट, स र वजन क जम, सरक र प रत भ त और Pension Guarantee 1 प शन ग र ट 1 101L074V01 ULIF04224/01/11PenGuaFnd1101 7 10 3 Page 7

HDFC Life Pension Super Plus HDFC ल इफ प शन स पर पलस HDFC Life Single Premium Pension Super HDFC ल इफ स गल प र लरयम प शन स पर HDFC Life Pension Super Plus HDFC ल इफ प शन स पर पलस 101L085V02 101L086V02 101L085V01 HDFC Life Single Premium Pension Super HDFC ल इफ स गल प र लरयम प शन स पर 101L086V01 Instruments मन म कद ट इ र म ट &Corp Bonds सरक र प रत भ त य और Pension Super Plus 2012 प शन स पर पलस 2012 ULIF04818/06/12PenSuPls12101 4 4 10 6 Page 8

HDFC Wealth Maximiser Plus HDFC व म जकसर इजर पलस HDFC Unit Linked Wealth Multiplier HDFC य नन ट ल कड व मल ट पल यर 101L034V01 101L044V01 Asset Class स पसतत वर ग *All debt instruments maturity less than equal to 12 months *सभ ऋण इ स र म ट पर पकवत 12 म ह स कम य उसक बर बर ह Asset Allocation स पसतत आव टन 0 3 Money Plus मन पलस ULIF02904/08/08MoneyPlusF101 *Bank deposits with maturity greater than equal to 12 months and lesser than or equal to 36 months *12 म ह स अध क य 36 म ह क समकक ष य कम पर पकवत व ल ब क जम 0 2 *Government Securities with maturity greater than equal to 12 months and lesser than or equal to 36 months 40 10 *12 म ह य उसस अध क और 36 म ह य उसस कम अवध क पर पकवत व ल सरक र प रत भ त *Corporate Debt with maturity greater than equal to 12 months and lesser than or equal to 36 months 0 1 *12 म ह स अध क य 36 म ह क समकक ष य कम पर पकवत व ल क र प र ट ऋण Bond Opportunities ब नड अवसर ULIF03004/08/08BondOprtFd101 Instruments मन म कक ट इ स र म ट स र वजन क जम सरक र प रत भ त य Corporate Bonds क र प र ट ब नड इक व ट 0 5% 0 15% 50 6 20 3 Large Cap ल र ज क प ULIF03204/08/08LargeCapF101 Instruments मन म कक ट इ स र म ट इक व ट 05% 9510 Mid Cap म ड क प ULIF03104/08/08MidcapFnd101 Instruments मन म कक ट इ स र म ट इक व ट 05% 9510 All Debt with maturity < 12 Months 12 म ह स कम पर पकवत व ल सभ ऋण 4 Instruments & मन म कक ट इ स र म ट और स र वजन क जम 25% Manager s प रब धक क ULIF03304/08/08ManagerFnd101 Govt Securities & Corporate Bonds सरक र प रत भ त और क र प र ट ब नड Large Cap ल र ज क प इक व ट 5% 65% 1 45% Mid Cap म ड क प इक व ट 1 45% *स ब ध त प ट मफ ल य म प रत भ त /इ स र म ट क बक य पर पकवत क इ ग त करत ह. Page 9

HDFC Life Click 2 Invest HDFC ल इफ जकलक 2 इनव स ट 101L100V01 Instruments & मन म कद ट इ र म ट और स र वजन क जम & Corp Bonds सरक र प रत भ त य और Balanced स त ल त ULIF03901/09/10BalancedFd101 to/ स 2 to/ स 6 4 to/ स 8 Income आय ULIF03401/01/10Income101 to/ स 2 8 to/ स 10 BlueChip बल धचप ULIF03501/01/10BlueChipFd101 to/ स 2 8 to/ स 10 Opportunities अवसर Plus इक व ट पलस ULIF03601/01/10OpprtntyFd101 ULIF05301/08/13Plus101 to/ स 2 to/ स 2 to/ स 2 8 to/ स 10 8 to/ स 10 Diversified व व ध इक व ट ULIF05501/08/13DivrEqtyFd101 to/ स 4 to/ स 4 6 to/ स 10 Bond ब नड ULIF05601/08/13Bond s101 to/ स 6 4 to/ स 10 Conservative क जवक द टव ULIF05801/08/13ConsertvFd101 to/ स 6 4 to/ स 10 Page 10

Income आय Blue Chip ब ध प Opportunitie अवसर Vantage व टय ज Short Term लघ समय वध Balanced स त ल त HDFC Wealth Builder HDFC व बब डर HDFC SL Crest HDFC SL र स ट HDFC SL Crest HDFC SL र स ट 101L054V01 101L064V01 101L064V02 101L054V01 101L064V01 101L064V02 101L054V01 101L064V01 101L064V02 101L054V01 101L064V01 101L064V02 HDFC SL Youngstar Super II HDFC SL य गस ट र स पर II HDFC SL ProGrowth Super II HDFC SL प र ग स पर II 101L065V01 101L066V01 101L065V01 101L066V01 101L065V01 101L066V01 101L065V01 101L066V01 101L065V01 101L066V01 HDFC SL ProGrowth Super II HDFC SL प र ग स पर II 101L066V02 101L066V02 101L066V02 101L066V02 HDFC SL ProGrowth Maximiser HDFC SL प र ग म जकसर इजर 101L067V01 101L067V01 101L067V01 101L067V01 101L067V01 HDFC SL ProGrowth Maximizer HDFC SL प र ग म जकसर इजर 101L067V02 101L067V02 101L067V02 101L067V02 HDFC SL Young Star Super Premium HDFC SL य ग स ट र स पर प र लरयम HDFC SL Young Star Super Premium HDFC SL य ग स ट र स पर प र लरयम 101L068V01 101L068V02 101L068V01 101L068V02 101L068V01 101L068V02 101L068V01 101L068V01 101L068V02 HDFC SL ProGrowth Flexi HDFC SL प र ग फल क स 101L072V01 101L072V01 101L072V01 101L072V01 101L072V01 HDFC SL ProGrowth Flexi HDFC SL प र ग फल क स 101L072V02 101L072V02 101L072V02 101L072V02 HDFC SL ProGrowth Plus HDFC SL प र ग पलस 101L081V01 101L081V01 101L081V01 101L081V01 101L081V01 HDFC SL ProGrowth Plus HDFC SL प र ग पलस 101L081V02 101L081V02 101L081V02 101L081V02 HDFC Life Smart Women Plan HDFC ल इफ स म र ट व मन पल न 101L082V01 101L082V01 101L082V01 101L082V01 101L082V01 HDFC Life Smart Woman HDFC ल इफ स म र ट व मन 101L082V02 101L082V02 101L082V02 101L082V02 HDFC Life Invest Wise HDFC ल इफ इनव स ट व इस 101L083V01 101L083V01 101L083V01 101L083V01 101L083V01 HDFC Life Invest wise HDFC ल इफ इनव स ट व इस 101L083V02 101L083V02 101L083V02 101L083V02 Instruments & मन म कद ट इ र म ट और स र वजन क जम & Corp Bonds सरक र प रत भ त और Income आय ULIF03401/01/10Income101 to/ स 2 8 to/ स 10 Blue Chip बल च प ULIF03501/01/10BlueChipFd101 to/ स 2 8 to/ स 10 Opportunities अवसर ULIF03601/01/10OpprtntyFd101 to/ स 2 8 to/ स 10 Vantage व ट ज ULIF03701/01/10VantageFnd101 4 1 to/ स 7 1 to/ स 7 Short Term लघ समय वध Balanced स त ल त ULIF03801/09/10ShortTrmFd101 ULIF03901/09/10BalancedFd101 to/ स 10 (*upto 36 Months) (*36 म ह तक) to/ स 2 to/ स 6 4 to/ स 8 *स ब ध त प ट मफ ल य म प रत भ त /इ स र म ट क बक य पर पकवत क इ ग त करत ह. Page 11